前言：我们经常讲肺磨玻璃结节的风险看密度，密度淡就风险相对低，能较为安全的随访观察。但近日有位问诊的结友，发现肺多发结节并随访已经6年了，密度其实仍很低，但我却在咨询中建议其手术了。这是为什么？除了密度高低，是否手术我们还要考虑什么因素？

病史信息：

基本信息： 

女性， 68岁。

主诉：

发现双肺多发磨玻璃结节6年，偶有咳嗽.近期PETCT提示部分结节有轻度高代谢。

现病史：

患者6年前发现双肺多发磨玻璃结节，期间在北京多次做CT随访，有变化；诊断为双肺多原发肺肿瘤，未用药。本次PETCT关于左肺上叶一个小结节报告中没有提示，后经沟通得知这个结节没有高代谢。

希望获得的帮助：

明确双肺多发磨玻璃结节是否需要手术，若需要手术该切哪几个？

影像展示与分析：

我们先来看有关肺结节的前后对比：

病灶1：左肺尖磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，6年来略有增大，但实性成分仍不明显。

病灶2：左上叶胸膜下微上实性结节，随访没有变化，考虑良性。

病灶3：左上叶胸膜下纯磨玻璃结节，2019年时仅不到1厘米且很淡的病灶，到了2025年时虽仍纯，但范围大了不少，而且有血管进入。

病灶4：左上叶当时约5-6毫米许淡磨玻璃结节伴微小血管穿行。现在此灶明显增大，虽仍纯磨，密度也不高，但范围明显增大，穿行血管仍细小。

病灶5：右中叶胸膜下微小偏实性结节，边缘稍显模糊，偏长条，略较6年前明显点。

再来看主要几上单个病灶的2025年影像情况：

病灶1：

密度仍纯，但不是太均匀，邻近有血管弯征形成，边缘有细毛刺征。

冠状位有血管穿行，整体轮廓清楚。

矢状位见密度稍不均，轮廓较清，灶内略显杂乱。

病灶3：

密度淡且纯，但边缘有细毛刺征，有小血管进入。

冠状位进入的血管略有异常增粗。

血管进入及贴边，灶内小空泡征，整体轮廓与瘤肺边界较清。

病灶4：

病灶毛刺明显，血管进入且有异常增粗的样子，灶内似有少许密度要稍高点。

冠状位显示血管贴着病灶的边缘，病灶本身密度很淡，与胸膜之间无间隙，整体轮廓较清。

矢状位见血管进入与穿行，且灶内血管壁略显毛糙。

病灶5：

右中叶这个结节密度偏高，矢状位上看边缘显模糊，整体缺乏收缩力，与胸膜紧贴但没有牵拉，但随访是有进展的。

我的意见：

两肺多发结节，对比2019年的与2025年的，发现主要是右中叶1处（称病灶5），左肺尖1处（称病灶1），左尖后段2处（位置较高的称病灶3，位置低点的称病灶4）。我们发现病灶5有明显增大进展，而且基本上是实性密度的，所以此灶风险相对最高，考虑是浸润性腺癌中分化腺泡或乳头型可能性较大，而且贴胸膜近，需要优先处理，因总体仍小，再加上两肺多发，可以考虑单孔胸腔镜下楔形切除，淋巴结可以采样下；病灶1是混合密度，随访对比也有进展，考虑微浸润性腺癌可能性较大；3病灶与4病灶类似，均是较大的纯而淡的磨玻璃结节，而且有灶内血管进入或穿行，考虑微浸润性腺癌或原位癌可能性较大。本身3与4病灶风险仍不算高，但问题是个头较大，如果继续任其发展，以后再手术时得肺段切除，比如固有段切除（可解决134病灶），但若近期手术，仍可争取三处均楔形切除，不管手术并发症的风险还是肺功能的影响相对来说可能都能小一点。所以我的个人意见倾向近期手术。由于右中叶的密度最高，所以先开5病灶（一般现在不两侧同时开，你也可与医院联系咨询能否同期手术），建议楔切加淋巴结采样；等身体恢复好后，择期考虑再左侧三处楔形切除，淋巴结采不采关系不大。意见供参考！

感悟：

今天这个病例之所以要分享，主要能说明几个问题：1、磨玻璃结节发展缓慢，不必过于焦虑：结友发现到现在6年了，虽有进展，但缓慢，即使目前风险仍不算大，所以检查发现的磨玻璃结节就算医生说考虑肺癌，也多能较长时间随访的。放在传统实性肺癌上，早期术后也有25%左右活不过五年，这种不管它只随访也多轻松过五年，啥事没有；2、多发结节的手术时机选择不单看密度，还要看位置，以及早点开与晚点开肺切除范围的不同：如果早开能少切点，再晚开要多切掉一些，那即使风险仍不高也可考虑早点手术的；3、磨玻璃肺癌密度不增加，范围增大也是影响切除范围的重要因素：因为手术时要达到安全的切缘范围，所以比较小的时候，当然可以切少些，而到了2厘米或3厘米以后，即使仍能楔形切除，由于夹起来后要包括附近一部分正常肺组织，所以切除范转以是成倍增加的，此时手术时机的选择不单要考虑复发转移的风险，也要考虑切除范围的多少，从而选择恰当合适的时机；4、两肺多发结节时哪侧先开的考量也要有讲究：当然首先是要考虑风险的大小，也就是说密度越高的相对风险越高。但也要考虑先开哪侧后，对侧后续手术时术中术后的耐受性问题。比如一侧要切肺叶，另侧只需楔切，那么在风险相差不大时应该优先处理楔切侧，这样下次切肺叶时，前面开刀的这侧单肺通气的耐受性会好一些。反过来则可能增加术中难以耐受的可能性，虽然楔切即使临时停一下通气也是可以的，但若有粘连呢？也是要考虑的。综合评估决策要考虑到各种可能性，以及风险利弊权衡。

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