28岁的小王，设计公司职员，平时工作节奏快、加班多，原以为自己只是“太累了”。最开始，她只是偶尔觉得眼皮沉重，看东西有点重影。她没当回事，以为是用眼过度。但几个月后，情况愈发奇怪：每天到了下午，她就觉得胳膊抬不起来，吃饭时筷子都握不稳，说话一多就气短、声音发虚，有时候连刷牙都觉得吃力。

她以为是“颈椎病”压迫了神经，或是缺钙、贫血，跑了好几家医院做检查，甚至尝试过按摩、理疗，却始终不见好转。直到某天在地铁上差点晕倒，才被家人紧急送到医院。神经科医生详细检查后，发现她的眼睑下垂、四肢肌力疲劳具有典型的“晨轻暮重”特点，进一步的乙酰胆碱受体抗体检测阳性，肌电图提示神经-肌肉接头传导障碍，确诊为一种自身免疫性疾病——重症肌无力（Myasthenia Gravis）。

什么叫重症肌无力？

重症肌无力（MG）是由自身抗体介导的获得性神经-肌肉接头传递障碍的自身免疫性疾病。乙酰胆碱受体（AChR）抗体是最常见的致病性抗体；此外，针对突触后膜其他组分，包括肌肉特异性受体酪氨酸激酶（MuSK）、低密度脂蛋白受体相关蛋白4（LRP4）及兰尼碱受体（RyR）等抗体陆续被发现参与MG发病，这些抗体可干扰AChR聚集、影响AChR功能及NMJ信号传递。MG全球患病率为（150-250）/百万，预估年发病率为（4-10）/百万。我国MG发病率约为0.68/10万，女性发病率略高；住院死亡率为14.69‰，主要死亡原因包括呼吸衰竭、肺部感染等。各个年龄阶段均可发病，30岁和50岁左右呈现发病双峰。最新流行病学调查显示，我国70-74岁年龄组为高发人群。

临床表现

全身骨骼肌均可受累，表现为波动性无力和易疲劳性，症状呈“晨轻暮重”，活动后加重、休息后可减轻。

• 眼外肌最易受累，表现为对称或非对称性上睑下垂和/或双眼复视，是MG最常见的首发症状，见于80％以上的MG患者。

• 面肌受累可致眼睑闭合无力、鼓腮漏气、鼻唇沟变浅、苦笑或呈肌病面容。咀嚼肌受累可致咀嚼困难。

• 咽喉肌受累可出现构音障碍、吞咽困难、鼻音、饮水呛咳及声音嘶哑等。

• 颈肌受累可出现抬头困难或不能。

肢体无力以近端为著，表现为抬臂、梳头、上楼梯困难，感觉正常。呼吸肌无力可致呼吸困难。发病早期可单独出现眼外肌、咽喉肌或肢体肌肉无力；脑神经支配肌肉较脊神经支配肌肉更易受累。肌无力常从一组肌群开始，逐渐累及到其他肌群，直到全身肌无力。部分患者短期内病情可出现迅速进展，发生肌无力危象。

分型

诊断

在具有典型MG临床特征（波动性肌无力）的基础上，满足以下3点中的任意一点即可做出诊断，包括药理学检查、电生理学特征以及血清抗AChR等抗体检测。同时需排除其他疾病。所有确诊MG患者需进一步完善胸腺影像学检查（纵隔CT或MRI），进一步行亚组分类。

治疗

1.急性加重期治疗 ：静注人免疫球蛋白与血浆置换主要用于病情快速进展、危及生命的情况，如肌无力危象、严重的球麻痹所致吞咽困难、肌无力患者胸腺切除术前和围手术期治疗，可使绝大部分患者的病情得到快速缓解。为达到持续缓解，可同时启动免疫抑制治疗（非激素类免疫抑制剂），因激素早期可一过性加重病情，甚至诱发肌无力危象，于IVIG与PE使用后症状稳定时添加激素治疗。

2.药物治疗

（1）胆碱酯酶抑制剂——症状性治疗：最常用的是溴吡斯的明，其是治疗所有类型MG的一线药物，可缓解、改善绝大部分MG患者的临床症状。 

（2）免疫抑制治疗：免疫抑制药物包括糖皮质激素和其他口服非激素类免疫抑制剂，如硫唑嘌呤（AZA）、他克莫司（FK-506）、吗替麦考酚酯（MMF）、环孢素、甲氨蝶呤及环磷酰胺。 

（3）靶向生物制剂：目前临床上用于MG治疗的靶向生物制剂包括已经被美国食品和药物监督管理局（FDA）批准使用的靶向补体的依库珠单抗，以及适应证外用药的靶向B细胞的利妥昔单抗（RTX）。 

3.胸腺切除：

伴胸腺瘤MG：合并胸腺瘤的MG应尽早行胸腺切除手术，经胸骨正中入路扩大胸腺切除已成为治疗胸腺瘤及合并胸腺增生MG的标准手术方式。

4.自体造血干细胞移植（AHSCT）：

AHSCT有望成为MG治疗的重要手段之一，尤其是难治、复发MG患者。

5.其他治疗：

对于眼睑下垂者，可采用眼睑支架或胶带（eyelid crutches/tape），或通过手术来改善。眼肌手术对长期固定性斜视可能有效。

参考资料：

1.金璐亚，王伟，李爽,等. 靶向生物制剂治疗重症肌无力的研究进展. 中华神经医学杂志，2024，23(03):310-317. DOI:10.3760/cma.j.cn115354-20230919-00129

2.常婷.中国重症肌无力诊断和治疗指南(2020版)[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2021,28(01):1-12.

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