【摘要】

目的 分析甲氨蝶呤联合宫腔镜治疗剖宫产术后瘢痕妊娠的临床疗效。

方法 计算机检索PubMed、Web of science、Embase、the Cochrane Library、中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库中有关甲氨蝶呤联合宫腔镜治疗剖宫产术后瘢痕妊娠的随机对照研究，试验组采取甲氨蝶呤联合宫腔镜手术，对照组采取甲氨蝶呤联合清宫术。检索时限均从建库至2024年3月，应用RevMan5.4软件对数据进行Meta析。 

结果 共纳入20篇文献，包括1 356例剖宫产后瘢痕妊娠患者。Meta分析结果显示，试验组总有效率[RR=1.24, 95%CI(1.18, 1.30), P<0.001]、住院时间[SMD=-1.68，95%CI(-1.84, -1.51), P<0.001]、术中出血量[SMD=-2.63, 95%CI(-2.81, -2.45), P<0.001]、月经恢复时间[SMD=-1.98, 95%CI(-2.18, -1.78), P<0.001]、血清β-HCG恢复正常时间[SMD=-1.74, 95%CI(-1.89, -1.59), P<0.001]、并发症发生情况[RR=0.14, 95%CI(0.08, 0.25), P<0.001]均优于对照组。 

结论 甲氨蝶呤联合宫腔镜在剖宫产术后瘢痕妊娠治疗更加安全、有效，值得在临床推广应用。

剖宫产瘢痕妊娠（CSP）是指剖宫产术后患者再次妊娠时受精卵着床于原剖宫产手术切口瘢痕部位的一种特殊异位妊娠，属于剖宫产的远期并发症。随着剖宫产率的上升，CSP的发病率也逐年增加。据报道，CSP的发病率约为1/2 216~1/1 800，占有剖宫产史妇女的1.15%。这种异位妊娠不仅给孕妇和胎儿的健康带来极大风险，而且对孕妇的生命造成了严重威胁。目前，针对CSP的治疗方法尚未达成一致的共识。近年来，人们对甲氨蝶呤（MTX）联合宫腔镜治疗CSP的疗效开始关注。MTX作为一种特殊类型的杀胚药，主要通过干扰DNA和蛋白质的合成，从而达到杀死胚胎的作用。MTX在异位妊娠的治疗中得到广泛应用，但在CSP中的治疗效果仍缺乏可靠证据。宫腔镜手术作为一种微创手术技术，已在不少妇产科疾病的治疗中取得了显著效果，具有创伤小、康复快、并发症少等优点。因此，本研究旨在系统评价MTX联合宫腔镜治疗CSP的临床疗效，以期为临床治疗提供更有效的方法和指导，为CSP患者提供更好的医疗服务。

资料与方法

一、文献检索、纳入及排除标准

计算机检索PubMed、Web of science、Embase、the Cochrane Library、中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库中有关MTX联合宫腔镜治疗CSP的随机对照研究（RCT）。检索时限从建库至2024年3月，检索采用主题词和自由词相结合的方式。英文检索策略为:（“Methotrexate” OR “Methotrexate MTX” OR “MTX”）AND（“hysteroscope” OR “uteroscope”）AND（“cesarean delivery” OR “cesarean p”）AND（“scar pregnancy” OR “cesarean scar pregnancy” OR “CSP” ）；中文检索策略为：（“甲氨蝶呤”）AND （“宫腔镜”OR“子宫镜”）AND（“剖宫产”OR“剖腹产”）AND（“瘢痕妊娠”OR（“疤痕妊娠”）。

纳入标准：（1）符合CSP诊断标准；（2）研究类型为RCT；（3）干预措施：对照组实施MTX+清宫术治疗，试验组实施MTX+宫腔镜治疗；（4）结局指标：总有效率、术中出血量、月经恢复时间、血清β-HCG恢复正常时间、住院时间和并发症。

排除标准：（1）研究对象合并其他严重心、脑、肾等重要脏器疾病；（2）数据不完整或无法获取全文的文献；（3）重复发表的文献；（4）非中、英文文献。

二、文献筛选、质量评价及资料提取

由2名研究者根据文献纳入和排除标准对文献进行筛选。采用改良版Jadad评分法对文献进行质量评价，内容包括随机序列的产生、随机方案的分配隐藏方法、研究对象及干预者盲法、退出及失访患者的描述，总分为7分，1~3分为低质量研究、4~7分为高质量研究。

将最终纳入的文献进行资料提取和核对，内容包括第一作者、发表年份、样本量、年龄、干预措施、相关结局指标等。当意见不统一时，寻求第三名研究者共同讨论解决。

三、统计学方法

采用RevMan 5.4软件对纳入的资料进行Meta分析，并生成森林图。二分类变量选用相对风险率（RR值）作为效应指标，连续性变量选用标准化均数差（SMD）表示，两种变量均计算95%可信区间（95%CI），P<0.05为差异有统计学意义。研究间的异质性根据Q检验（P值）及判断，若P>0.05、I2<50%，选用固定效应模型；若P<0.05、I2≥50%，选用随机效应模型。绘制漏斗图以评估是否存在发表偏倚，确保研究结果的可信度。

结  果

一、文献检索结果及纳入文献的基本特征

通过检索各数据库，初步检索出1 367篇相关文献。对这些文献进行筛选并剔除重复文献后，剩余1 120篇文献。仔细阅读文献的摘要和标题，剔除了不符合研究主题的856篇文献。最后，阅读剩余的264篇文献的全文，并根据纳入和排除标准进行筛选，最终本研究纳入了20篇符合要求的文献（图1），共1 356例患者（试验组674例、对照组682例)。

（图1）

使用改良版Jadad评分法对这些文献的质量进行了评价。结果显示，所纳入文献的质量均不高，所有文献均未提及分配隐藏方案，也未记录退出、脱落或失访病例的情况。有13篇文献明确提及了随机化方法，其余文献则采用了半随机化方法或者仅简单提及了随机化（表1）。

（表1）

二、Meta分析结果

1.总有效率：15篇文献均报道了总有效率，以RR为效应量进行分析。异质性检验中P=0.93、I2=0%，采用固定效应模型。结果显示，试验组总有效率显著高于对照组[RR=1.24, 95%CI(1.18, 1.30), P<0.001]（图2）。采用逐一剔除文献的方法进行敏感性分析，无显著变化，结果较稳定。

（图2）

2.住院时间：13篇文献报道了住院时间，以SMD为效应量进行分析。异质性检验中P=0.11、I2=48%，采用固定效应模型。结果显示，试验组住院时间显著短于对照组[SMD=-1.68，95%CI(-1.84, -1.51), P<0.001]（图3）。

（图3）

3.术中出血量：15篇文献报道了术中出血情况，以SMD为效应量进行分析。异质性检验中P=0.15、I2=39%，选择固定效应模型。结果显示，试验组出血量显著少于对照组[SMD=-2.63, 95%CI(-2.81, -2.45), P<0.001]（图4）。

（图4）

4.并发症：8篇文献报道了并发症发生情况，以RR为效应量进行分析。异质性检验中P=0.99，I2=0%，选择固定效应模型。结果显示，试验组并发症发生率显著低于对照组[RR=0.14, 95%CI(0.08, 0.25), P<0.001]（图5）。

（图5）

5.月经恢复时间：10篇文献均报道了月经恢复时间，以SMD为效应量进行分析。异质性检验中P=0.13、I2=44%，选择固定效应模型。结果显示，试验组月经恢复时间显著短于对照组[SMD=-1.98, 95%CI(-2.18, -1.78), P<0.001]（图6）。

（图6）

6.β-HCG恢复正常时间：15篇文献报道了术后血清β-HCG恢复正常时间，以SMD为效应量进行分析。异质性检验中P=0.06、I2=47%，选择固定效应模型。结果显示，试验组术后血清β-HCG恢复正常时间显著短于对照组[SMD=-1.74, 95%CI(-1.89, -1.59), P<0.001]（图7）。

（图7）

7.发表偏倚分析：检验总有效率的发表偏倚，绘制漏斗图。数据点在对称轴的两侧分布较均匀（图8），表明本研究所纳入的文献不存在发表偏倚。

（图8）

讨    论

随着剖宫产率的上升和诊断水平的提高，CSP的发生率近年来持续增加。尽管如此，目前仍缺乏明确的病因学解释。剖宫产术后，由于瘢痕处的基层组织相对薄弱且缺乏弹性，瘢痕妊娠可能导致阴道出血甚至子宫破裂，严重威胁患者的生命健康。由于CSP的临床表现缺乏特异性，所以常常在停经后进行常规检查时才被发现。一些患者可能出现阴道点滴出血，而另一些则可能因突发大量阴道出血和剧烈腹痛而急诊就医，这种情况下，患者往往需要紧急手术干预，甚至可能面临子宫切除，这严重影响了患者的预后。因此，及时准确的临床诊断和恰当的治疗显得尤为关键。当前，对CSP的治疗仍处于探索阶段，尚未建立起规范的治疗路径。

本研究结果显示，MTX联合宫腔镜治疗CSP在多个方面表现出了显著的优势。首先，MTX联合宫腔镜治疗的总有效率显著高于MTX联合清宫术。其次，MTX联合宫腔镜治疗的术中出血量较少，住院时间较短。这可能是因为宫腔镜治疗是一种微创手术方法，术后创口小、恢复快，患者术后康复情况良好，因此住院时间相对较短；且宫腔镜手术操作技术精湛，能够更精确地控制出血点，减少术中出血量。此外，MTX的抗炎和凝血作用也有助于降低手术中出血的风险。本研究结果中MTX联合宫腔镜治疗可缩短住院时间、减少术中出血量与既有的研究结果相符，这进一步佐证了MTX联合宫腔镜治疗的安全性和有效性。此外，本研究发现MTX联合宫腔镜治疗的术后月经恢复时间和血清β-HCG恢复正常时间较MTX联合清宫术缩短，这表明了MTX联合宫腔镜治疗对患者的生理恢复具有积极的促进作用。这可能与MTX联合宫腔镜治疗能够有效清除瘢痕组织、促进子宫内膜的修复和恢复有关。且宫腔镜手术的微创特点也有助于加快患者的生理恢复过程。这不仅有助于减少患者的康复时间，还可以降低患者因手术而引起的心理负担和不适感。同时，本研究结果显示，MTX联合宫腔镜治疗术后并发症较少，微创手术和MTX的抗炎作用可以减少术后感染和其他并发症的发生，减少并发症的发生不仅可以降低患者的痛苦和医疗成本，还可以提高治疗的安全性和成功率。

本研究的局限性：（1）由于部分结局指标纳入文献数量限制，未对其进行合并分析，如“卵巢功能”、“疼痛评分”等，可能影响研究结果。（2）纳入的文献部分质量不高，未来应纳入更多高质量文献。（3）纳入研究中病例数量偏小，研究间年份跨度过大，研究对象病情严重程度不一致，均可能成为异质性来源。

综上所述，MTX联合宫腔镜治疗CSP除了能有效提高患者的治疗效果外，还可加快术后恢复速度，减少并发症的发生，缩短住院时间。因本研究纳入的文献多为单中心、小样本研究，因此未来需要更多高质量、大样本、多中心对照研究加以验证此研究结论，为临床医生提供更为可靠的治疗建议和指导，减少不必要的手术风险以提高瘢痕妊娠的治疗成功率及预后质量。

文章来源：章杨韦，陈薇，徐晓英，等.甲氨蝶呤联合宫腔镜治疗剖宫产术后瘢痕妊娠临床疗效的Meta分析[J].生殖医学杂志，2025,34(1):72-79.

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