膝关节置换术中应用周围神经阻滞联合关节周围注射局麻药已被证实能有效缓解术后疼痛，减少阿片类药物的使用，促进早期活动。然而大部分研究聚焦于镇痛效果，少有针对局麻药剂量及相关安全性的研究。近期发表在《Journal of Clinical Anesthesia》杂志上的一篇文章就带我们回顾了在膝关节置换术中局麻药的使用剂量与全身毒性症状的发生情况。

 研究方法

该研究为一项单中心回顾性研究。纳入了2018年5月至2022年11月在梅奥诊所接受膝关节置换术且同时接受周围神经阻滞（PNB）和局麻药关节周围注射（PAI）的成年患者。

数据采集：

人口统计学资料（年龄、性别、身高、体重）、神经阻滞类型、局麻药注射时间、主要麻醉方式、瘦体重、Charlson评分（慢性疾病严重程度）、关键事件、阻滞数据、围术期用药管理（局麻药和血管活性药）。

瘦体重——也叫去脂体重，即去掉脂肪的体重，文中使用的Boer公式如下：

回顾性观察关节周围注射局麻药（PAI）后24h内可能的局麻药全身毒性（LAST）症状，如下：快速响应小组（RRT）的响应（当任何护理人员要求一个专家团队紧急评估可能会发生失代偿的患者）、急救小组的响应（当患者已经失代偿到需要紧急心肺复苏）、再次插管、应用抢救药物（如脂肪乳剂和PAI后咪达唑仑、苯肾上腺素、麻黄碱、肾上腺素、去甲肾上腺素、血管升压素）、死亡率。

关节周围注射（PAI）由外科医生实施，罗哌卡因的剂量由外科医生决定，参考实际体重分级：50-74.9kg为200mg，75-99.9kg为300 mg，100-125kg为400mg。

为便于分析，最大允许剂量以3mg/kg的罗哌卡因（加/不加肾上腺素）为准。所有剂量均以瘦体重进行计算。统计并计算了关节周围注射（PAI）、周围神经阻滞（PNB）及两者合并的中位剂量和占推荐最大允许剂量的百分比。

 结果

1.患者数据

2018年5月至2022年11月，梅奥诊所共进行了7248例膝关节置换，同时使用罗哌卡因或布比卡因行PAI和PNB的有3960名患者（4527例次手术）。

患者的人口统计学数据如表1。BMI中位数为33.1，第一四分位数为29.2（超重），第三四分位数为37.9（极度肥胖）。Charlson评分显示患者的慢性疼痛严重程度没有明显差异。

表 1 患者的人口统计学数据

2. PAI用药种类、神经阻滞类型、主要麻醉方式

4450例关节周围注射的局麻药仅为罗哌卡因；77例为罗哌卡因加布比卡因。4527例不同神经阻滞方式占比：内收肌管阻滞97.5%；iPACK 0.04%；股神经阻滞1.41%；坐骨神经阻滞0.09%；腰丛阻滞0.11%。PAI和PNB的中位时间间隔和平均时间间隔分别为118（87,158）min、126±54 min。主要麻醉方式占比：腰麻77%；全麻23%。

表2通过关节周围和周围神经阻滞注射的局部麻醉剂

3.局麻药剂量

同时行PAI和PNB的患者局麻药中位剂量为4.4（3.5,5.9）mg/kg，其中PAI用量远大于PNB[3.3(2.0,5.0)mg/kg vs 0.9(0.7,1.1)mg/kg]。合并PAI和PNB剂量后，75%的患者超过了推荐最大允许剂量，中位数为建议最大剂量的147%（117,197）。（见表2和图1）

图1。根据体重按局麻药最大推荐剂量的百分比记录的病例剂量分布。

(A)关节周围注射剂量、(B)周围神经阻滞剂量和(C)关节周围和周围神经阻滞局麻药合并剂量

4.患者LAST症状的评估

未发现与局麻药全身毒性相关的术中不良事件。18例患者在PAI后启动了快速响应小组RRT，其中3例有诊断为LAST的潜在可能性，有必要进一步调查（见表3）。这3例均为单侧膝关节置换。

表 3出现心血管及中枢神经系统症状的患者

未观察到任何抢救药物与LAST症状的相关性。

2例患者在PAI后实施了气管插管。一例因为喉罩通气不佳，另一例因为术后出血需进行全麻手术。

 结论

该研究表明在膝关节置换术的患者中PAI和PNB的合并局麻药剂量已超过目前推荐的最大剂量且未观察到明显的相关局麻药全身毒性，建议重新评估罗哌卡因和布比卡因的推荐最大允许剂量。

骨麻征途点评

这篇发表于《Journal of Clinical Anesthesia》的研究通过单中心回顾性分析系统探讨了关节周围注射局麻药（PAI）联合周围神经阻滞（PNB）应用下局部麻醉药物的剂量及其与局麻药系统毒性（LAST）的关联。研究揭示：超过75%的患者总剂量（PAI+PNB）超过基于瘦体重的建议上限（3 mg/kg），中位剂量达4.4 mg/kg（147%建议剂量），但未观察到明确LAST事件。这一发现挑战了传统剂量指南的保守性，对膝关节置换术患者的麻醉药物使用剂量提出了新思考。

研究亮点与创新性

药物剂量实践与指南推荐剂量脱节的实证：现行剂量推荐（如El-Boghdadiy的3 mg/kg）多基于单一麻醉途径（如PNB），而联合PAI与PNB时，药物代谢动力学差异显著。PAI注射于低血管密度的关节腔，吸收缓慢（峰值浓度6-24小时），而PNB在血管丰富的组织中进行（峰值浓度30-45分钟），两者叠加可能因时间错峰降低血浆浓度累积风险。研究首次通过大样本验证了这一假设，为剂量调整提供依据。

肥胖患者的剂量争议：梅奥诊所采用实际体重计算PAI剂量，而指南推荐瘦体重（Boer公式）以避免肥胖患者过量。但研究中患者中位BMI达33.1（第三四分位数37.9），高剂量下仍无LAST事件，提示瘦体重公式可能低估肥胖患者的耐受性，需重新审视体重标准化方法的普适性。

局限性与争议点

回顾性设计的固有缺陷：LAST罕见性（文献发病率0.19%-0.72%）导致难以排除低概率事件。病例筛查依赖病历记录（如抢救药物使用、RRT启动），可能遗漏轻度或非典型症状（如短暂神经兴奋）。

混杂因素未完全控制：未纳入其他局部麻醉来源（如脊髓麻醉中的布比卡因），且未分析血管收缩剂（如肾上腺素）对药物代谢的影响。此外，超声引导技术普及可能减少PNB用量，但研究未区分不同操作者的技术差异。

展望及提示：

个体化剂量模型的迫切性：需结合药代动力学参数（如注射部位血管密度、肝肾功能）构建动态剂量框架。例如，膝关节置换中PAI的固定剂量（与实际体重挂钩）可能更合理，而PNB需严格按瘦体重计算。

LAST监测的强化：研究提及3例疑似病例中，1例因癫痫史混淆诊断，凸显临床识别LAST的复杂性。未来需推广标准化监测流程（如术后4-24小时血浆浓度检测）并加强医务人员培训，尤其关注非典型症状（如精神状态改变）。

指南修订方向：建议ASRA等机构在更新指南时，区分单一路径与联合麻醉的剂量上限，并纳入手术类型特异性推荐。同时，开发“局部麻醉毒性当量”系统，简化多药物联用时的风险评估。

结语

该研究为膝关节置换术中局部麻醉剂量优化提供了重要证据，但同时也暴露出现行指南在复杂临床场景中的局限性。未来需通过前瞻性研究结合药代动力学监测，建立更精准的剂量模型，并在安全性提升与镇痛效果间寻求平衡，最终推动围术期麻醉实践的循证革新。

Tags： 【骨麻征途】一项关于膝关节置换术中局麻药剂量的单中心描述性研究：局麻药全身毒性（LAST）的证据是否存在？