前言：前段时间有位广东某医院的影像科同道，他微信联系我，说他有个同事是口腔癌与膀胱癌术后，目前肺上多发结节，也一直在随访并监测，现在有的病灶是有进展的，到底该不该手术，以及手术怎么做比较纠结。同道比较认可我的观点与理念，所以想听听我的建议。

简要病史：

叶主任，我的同事，今年64岁，长期抽烟30年，每天一包，2020年膀胱Ca和口腔Ca（病理早期）术后史，帮忙指导两肺上叶磨砂结节影像特点，哪个结节高危性，需要及时手术干预，是否同源，有没有好的治疗方法，如生物免疫靶向治疗等，谢谢您！

影像展示与分析：

先看两肺不同结节的情况：

病灶1-2：右肺尖微小淡而纯的磨玻璃结节，轮廓清楚，考虑肺泡上皮增生可能性较大。

病灶3-4：左肺尖微小淡而纯的磨玻璃结节，轮廓清楚，考虑肺泡上皮增生可能性较大。

病灶5：左肺尖微小淡而纯的磨玻璃结节，轮廓清楚，考虑肺泡上皮增生可能性较大。

病灶6：右肺上叶胸膜下微小淡而纯的磨玻璃结节，贴着胸膜，轮廓清楚，没有实性成分，考虑肺泡上皮增生可能性较大。

病灶7：右上叶微小淡而纯的磨玻璃结节，轮廓清楚，考虑肺泡上皮增生可能性较大。

病灶8-9：右上叶微小淡而纯的磨玻璃结节，轮廓清楚，考虑肺泡上皮增生可能性较大。

病灶10-14：两肺多发微小淡而纯的磨玻璃结节，轮廓清楚，考虑肺泡上皮增生可能性较大。

病灶15-16：左上叶微小淡而纯的磨玻璃结节，轮廓清楚，考虑肺泡上皮增生可能性较大。

病灶17-24：除了右上胸膜下病灶17（以后称病灶A）密度欠纯，有毛刺与空泡征，囊壁厚薄不均，考虑微浸润性腺癌或浸润性腺癌可能以外，其他的有的偏模糊，有的密度很淡，考虑肺泡上皮增生或少许慢性炎或肺泡间隔增宽等均可能，风险肯定不高。

病灶25-28：两肺微小淡而纯的磨玻璃结节，轮廓清楚，考虑肺泡上皮增生可能性较大。

病灶29-30：右上叶磨玻璃结节，病灶29靠纵隔侧，表面分叶，有空泡征，考虑不典型增生可能性大，病灶30也淡而显糊，肺泡上皮增生可能。

病灶31-32：右上叶微小淡而纯的磨玻璃结节，轮廓清楚，考虑肺泡上皮增生可能性较大。

病灶33-37：除了病灶33（以下称病灶B）位于胸膜下，密度不纯，是混合密度，邻近细支气管扩张，胸膜略有牵拉，灶内似见细支气管通气，考虑早期肺癌，至少微浸润性腺癌，也可能浸润性腺癌腺泡与贴壁型以外，其他的结节均小而淡，轮廓有的欠清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶38-42：两肺微小淡而纯的磨玻璃结节，轮廓清楚，考虑肺泡上皮增生可能性较大。

病灶43-47：两肺微小淡而纯的磨玻璃结节，轮廓清楚，考虑肺泡上皮增生可能性较大。

病灶48-51：除左上病灶51范围稍大，灶内空泡征，密度略不均，考虑不典型增生或原位癌可能以外，其他均淡而纯的磨玻璃结节，轮廓清楚，考虑肺泡上皮增生可能性较大。

病灶52-53：右上叶微小淡而纯的磨玻璃结节，轮廓清楚，考虑肺泡上皮增生可能性较大。

病灶54-56：两肺微小淡而纯的磨玻璃结节，轮廓清楚，考虑肺泡上皮增生可能性较大。虽右侧病灶53贴着血管，但病灶本身还很小，也是纯磨密度。

病灶57：左上叶微小淡而纯的磨玻璃结节，轮廓清楚，考虑肺泡上皮增生可能性较大。

病灶58-59：右肺微小淡而纯的磨玻璃结节，轮廓清楚，考虑肺泡上皮增生可能性较大。

病灶60：右上叶后段磨玻璃结节，灶内未见实性成分，轮廓与边界清楚，考虑不典型增生或原位癌可能性较大。

病灶61-62：两肺微小淡而纯的磨玻璃结节，轮廓清楚，考虑肺泡上皮增生可能性较大。

病灶63-64：右侧病灶63微小淡而纯的磨玻璃结节，轮廓清楚，考虑肺泡上皮增生可能性较大。左侧病灶64（以下称病灶C）密度不纯，贴心包侧有少许实性成分的样子，与胸膜间没有任何间隙，若确实是肿瘤的实性成分，那是有侵犯胸膜的可能性的，相对风险较大。病灶表面有明显毛刺征，整体轮廓与边界清楚。

病灶65-66：两肺微小淡而纯的磨玻璃结节，轮廓清楚，考虑肺泡上皮增生可能性较大。当然病灶66轮廓稍模糊，少许慢性炎伴肺泡上皮增生也是可能的。

病灶67-68：两肺微小淡而纯的磨玻璃结节，轮廓清楚，考虑肺泡上皮增生可能性较大。

病灶69：右中叶微小淡而纯的磨玻璃结节，轮廓清楚，考虑肺泡上皮增生可能性较大。

病灶70：左下叶微小淡而纯的磨玻璃结节，轮廓清楚，考虑肺泡上皮增生可能性较大。

再看关键病灶的前后对比情况：

病灶A4年来是有所进展的，不管范围或密度均有进展。

上图此灶虽似略有进展，但密度仍低，没有实性成分出现。

病灶B明显进展，而且实性成分较前明显。

此灶范围有所增大，但密度仍纯。

此灶是4年里新增的，2020年时不明显。

此灶也有进展，但主要表现在范围扩大密度仍是纯的。

病灶C明显进展，关键是靠心包侧密度显得实性。

此灶略有进展，但本来也是偏实性的。

最后看个人认为风险相对较大的病灶ABC的影像：

我的意见：

两肺多发磨玻璃结节，随访均多有进展，考虑多原发早期肺癌，问题是太多了，没有办法全部解决，可4年来主病灶进展还是比较明显的。个人倾向后面非对比的这三处（即病灶ABC）分期楔形切除掉，原因是：1、这几个病灶都紧贴胸膜，且胸膜侧不纯，有侵犯胸膜的风险，若侵犯胸膜，怕种植转移，直接到晚期；2、此几灶均靠边，还是能够楔形切除的，虽然左上的比较靠肺门，但估计仍能切。而楔形则肺功能影响不大，恢复也快，又能送基因检测为后续可能需要的治疗提供依据；3、也有碰到肿瘤转移表现为磨玻璃或空泡状结节的，所以有恶性肿瘤病史情况下，取得病理才能百分之百确定是否为转移，万一是转移，当然则按原发肿瘤晚期治疗。是明确方向的举措；4、其余结节视随访情况再定干预与否，当有进展并风险增大不得不处理时，可选择消融或SBRT，再之后可选择靶向治疗，大概一晃会过去很多年。到时候肺结节的治疗可能理念与理论都会不同于现在。仍会有机会。意见供参考！

感悟：

肺多发结节的诊疗最考验医生的综合评估能力，也考验不同医生的理念。今天分享的这个病例首先总不先考虑转移瘤，若是转移瘤，长达4年的随访应该进展要更明显点，而且要以实性的圆形或类圆形的多发结节表现才更符合。为什么我们不单要看这些结节本身的影像特征，还要对比？因为我一直强调的是：肺结节风险高低，单次看影像，随访看对比。虽然都考虑肿瘤范畴的结节，但哪些是风险较高的，要看随访，尤其是时间跨度最长的对比，随访进展的才是危险性在增加的，才是我们要优先考虑干预处理的。而如何切除，楔切还是段切，抑或肺叶切除，总体来讲，在多发结节当中要相对更保守，“以楔形切除，最小的肺功能损失，解决最危险的病灶”是我们应该追求的目标。因为再多的切除解决不了机体内环境“土壤”的问题，但却带来生活质量的降低以及后续再有病灶进展时干预处理回旋的余地。我也碰到过有且只有一例，转移瘤开始以多发磨玻璃为表现的，长达2年多的时间才转变为实性小结节，所以此例100%说不是转移仍不能够，但楔形切除后的病理会来证实是原发还是转移（转移的概率很低）。当然若万一术后病理说是转移的，那么则按口腔癌或膀胱癌晚期来治疗。

Tags： 同道咨询：影像科同道问我，他同事口腔癌与膀胱癌术后，现在两肺多发结节，该怎么办？我数了下，居然有70处！