01 病例资料

患者男性，48岁，因反复胸闷胸痛3天入院。

无吸烟、饮酒嗜好。

既往史：高血压2年，高血脂症，糖耐量异常。

02 入院检查

血压100/73mmHg，口唇发绀，颈静脉无怒张，双下肺可闻及啰音，心界叩诊正常范围，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，肝脾未及，双下肢不肿。舌红苔白腻，舌底脉络迂曲，脉滑。

心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₁～V₆导联抬高0.1～0.3mV。

TnI 0.049ng/ml、Myo及CK-MB正常。

03 急诊冠脉造影

右冠脉粗大，近中段瘤样扩张明显，中段闭塞，局部可见大块血栓影。

前降支开口至近段明显瘤样扩张，中段闭塞，第一对角支粗大，无明显狭窄。

LCX发育小，内膜不光滑，血流3级。

04 治疗过程

首选开通右冠脉，导丝到达闭塞段远端，球囊扩张后，可见大量血栓，抽吸导管反复抽吸出大量血栓。冠脉内推注尿激酶原20mg，复查造影提示右冠脉远端显影，调整导丝至远段。

球囊再次扩张闭塞段，并对后降支及左室后支开口行对吻球囊扩张，复查造影示血流3级，无夹层行成，右冠脉远段仍可见血栓影。

05 术后用药及检查

阿司匹林肠溶片+替格瑞洛片抗血小板聚集，普通肝素泵入抗凝。

厄贝沙坦片、瑞舒伐他汀钙片、琥珀酸美托洛尔缓释片。

泮托拉唑钠肠溶胶囊。

06 8天后复查冠脉造影

RCA粗大近中段瘤样扩张明显，中段血栓影消失，左室后支显影，后降支近段可见造影剂滞留， TIMI血流3-级。

出院治疗及随访计划：

阿司匹林肠溶片100mg qd

替格瑞洛片90mg bid

利伐沙班片10mg qd

沙库巴曲缬沙坦钠片50mg bid

琥珀酸美托洛尔缓释片95mg qd

瑞舒伐他汀钙片10mg qn

螺内酯片20mg qd

恩格列净片10mg qd

泮托拉唑钠肠溶胶囊20mg qd

1个月后复查冠脉造影及处理前降支病变。

07 2个月后再次造影

处理前降支病变，导丝Pilot 50通过LAD病变到达远段，沿导丝送入穿通导管至远段，回抽有血，造影提示在真腔。

PTCA球囊扩张后无前向血流，以硝普钠反复行冠脉内局部药物释放治疗术。

复查造影提示LAD血流恢复TIMI血流2-级。

调整治疗方案：

阿司匹林肠溶片100mg qd

硫酸氢氯吡格雷片75mg qd

利伐沙班片10mg qd

沙库巴曲缬沙坦钠片50mg bid

琥珀酸美托洛尔缓释片95mg qd

瑞舒伐他汀钙片10mg qn

依折麦布片10mg qd

尼可地尔片5mg tid

曲美他嗪片35mg bid

恩格列净片10mg qd

泮托拉唑钠肠溶胶囊20mg qd

说明：患者三联抗凝治疗，因出现鼻腔出血症状，停替格瑞洛片，改为氯吡格雷。LDL-C不达标，加用依折麦布。冠脉血流慢，加尼可地尔。

08 1个月后复查

RCA粗大全程瘤样扩张明显，自近段闭塞，TIMI血流0级；可见自身桥侧支逆供RCA远段。

LM未见明显狭窄，LAD开口至近段明显瘤样扩张，自近段闭塞，TIMI血流0级，D1瘤样扩张，TIMI血流2级；可见D1逆供LAD中远段及RCA中远段。

LCX发育小，内膜不光滑，TIMI血流3-级，逆供RCA中远段。

出院治疗：

阿司匹林肠溶片 100mg qd

硫酸氢氯吡格雷片75mg qd

华法林钠片3mg qd（循证证据更多）

沙库巴曲缬沙坦钠片50mg bid

琥珀酸美托洛尔缓释片95mg qd

瑞舒伐他汀钙片10mg qn

秋水仙碱片0.5mg qd（降低复合事件终点）

恩格列净片10mg qd

泮托拉唑钠肠溶胶囊20mg qd

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