病例资料

患者女性，62岁。因间断胸骨后不适2个月余，再发1天于2023-05-10 14:26:27入院。

现病史：2个月余前无明显诱因出现胸骨后不适，呈针刺样疼痛，持续约10余分钟，休息后缓解，间断发作1周，就诊于外院，行冠脉CTA示冠脉狭窄，予以氯吡格雷、阿司匹林、阿托伐他汀、单硝酸异山梨酯缓释胶囊、美托洛尔治疗后缓解；1天前无诱因上述症状再发，伴头晕、头痛，为系统诊治遂至我科住院，门诊以急性冠脉综合征为诊断收住我科。病程中，神志清，精神可，睡眠可，饮食可，大小便正常，体重近期未监测。

既往史：2021-07-30因双下肢大隐静脉曲张于我院行双下肢大隐静脉高位结扎剥脱术；2022-09-22因双侧膝关节半月板损伤及关节游离体于我院行关节镜下左膝半月板探查修复+游离体取出术；否认高血压病、糖尿病、脑血管疾病等病史。

入院检查

体格检查：T 36.3℃，P 74次/分，R 19次/分，BP 136/96mmHg。

入院心电图：

辅助检查检验：

自带冠脉CTA（外院，2023-03-01）：前降支近中段钙斑及软斑，近段局部管腔重度狭窄，中段心肌桥，管腔轻度狭窄。第二对角支近段钙斑，管腔轻度狭窄。钝缘支近段钙斑，管腔轻度狭窄。右冠脉近段混合斑块及钙斑，管腔轻-中度狭窄。

心脏彩超、胸部CT未见明显异常。

初步诊断

冠心病、不稳定型心绞痛

治疗方案

给予患者抗血小板聚集、抗凝、调脂、扩血管等药物治疗后，进一步行冠状造影明确病情。

冠脉造影

前降支近段硬化，狭窄80%。

后降支中段狭窄85%。

治疗过程

送入JR 4.0指引导管至右冠脉口，送入Runthrough NS导引导丝至后降支远段，后送入2.0×10mm预扩球囊，以6～8atm进行预扩张，效果佳，随后送入药物球囊至病变处，以4atm释放60s。

撤出药物球囊后造影发现病变处夹层形成，Runthrough NS导丝未能进入真腔，随后尝试Fielder XT能否进入真腔。

患者开始出现胸痛症状，心电监护示下壁导联ST段抬高，Fielder XT未能进入真腔，远端无复流。

Fielder XT仍未能通过真腔，远端无血流，给予冠脉内注射替罗非班。

随后患者胸痛症状较前缓解，多次尝试仍未通过，造影示远端慢血流。

患者症状逐渐缓解，撤出指引导管及导丝，拔除鞘管，无菌纱布加压包扎。

术后治疗

术后给予替罗非班泵入，抗血小板聚集，调脂稳定斑块，抗凝，改善心肌能量代谢等对症治疗，患者未诉胸痛。

术后心电图：

讨论

继发性夹层临床表现和严重程度不一，但多数患者会出现急性冠状动脉综合征，且心肌酶水平升高。

问题1：如何在介入手术中避免继发性夹层？

问题2：当介入手术中出现继发性夹层，该如何处理?

Tags： 后降支药物球囊扩张后出现夹层，血流中断！