前言：肺结节的诊断有时候很容易，哪个专科医生都能判断出来，有时候又很难，考虑良性吧又有恶性的特征，考虑恶性吧又不太典型。这时候我的经验最主要就是两点：一是看影像细节，能有多仔细就多仔细；二是换个角度从风险大小来考虑还能不能随访，让子弹再飞一会儿，让影像特征更趋明显点再来诊断。今天分享的这个病例真的好难决定，因为不单影像难以判断，位置也很尴尬，若干预是要切肺叶的，而若良性切了是可惜的，但它又不纯，所以更显得纠结。

病史信息：

基本信息： 

男性， 61岁。

主诉：

发现肺结节1年。

现病史：

患者1年前体检发现肺结节1.0cm，半年前检查无增大，这次检查原来的无增大，旁边的增加一个，从原来的很小淡，增加大到1.0㎝，请主任帮我看一下，是否马上手术。辅检：23-10-20肺CT诊断意见：右肺下叶磨玻璃影，炎性待排，建议随访复查；两肺炎性纤维灶、结节钙化灶。24-10-10肺CT诊断意见：右肺下叶磨玻璃结节，建议3-6个月复查。两肺炎性纤维灶、增殖灶。今为咨询特来就诊。

希望获得的帮助：

判断结节性质，如何处理？

影像展示与分析：

先来看2024年10月最近复查的连续层面的图像：

病灶现出，位于肺门根部，红色箭头处是病灶，黄色箭头指的是下叶的段支气管，桔色箭头指的是下叶的肺血管。怎么感觉病灶在位于中叶内的？但又贴着下叶支气管壁，甚至是共同的壁似的。

病灶位于中叶侧，但与下叶的结构贴着。是不是内基底段的支气管呢？位置似乎不对呀。

内基底段支气管也可能，但怎么方向是向中叶侧的呢？

黄色箭头指的必是下叶的段支气管，红色病灶这处仍难说。

若是内基底段支气管，一是位置与方向不对，二是怎么这么粗呢？

看来不是内基底段的支气管，因为在它的后侧出现了新的黄色箭头指的这处稍显扁的支气管。

红色的应该不是支气管，它与下肺静脉之间这处小的才应该是内基底段支气管。

病灶明显扩张成囊腔状，而且内壁不均匀，厚薄不均，囊壁有实性成分，它的后侧与肺血管之间是内基底段支气管。

病灶内部似有分隔状，此层又显得像支气管再分叉后的样子，但走行方向显然不对。

蓝色箭头示斜裂，红色示病灶有实性成分，绿色箭头示有见到磨玻璃成分，灶内有小空泡或囊腔状，且有分隔，像细支气管的样子。黄色箭头示段支气管。

病灶到了此层是混合密度，囊腔见不到了，但磨玻璃成分可见。明显与段支气管已经分开了。

病灶为实性密度，贴近叶间裂。

实性点状。

边缘区仍是偏实性的，它附近的叶间裂略有牵拉；黄色所示是段支气管。

轴位，冠状位与矢状位的情况。

冠状位上病灶囊腔状，有实性成分也有磨玻璃成分，但磨玻璃成分较淡，边缘显毛糙，有细毛刺样征。

病灶囊腔状，囊壁在这个角度看，是较为均匀的，磨玻璃成分不太明显。

上图角度看囊壁厚薄不均，而且基本上是实性的。黄色箭头所示处是段支气管，与病灶未见到相通的地方。

红色箭头指的是病灶，它旁边是支气管，它与下叶支气管也没找到相通的地方。但此层看着像有点扭曲的支气管似的。

上图病灶明显较粗大，囊壁也不平，是异常的。

病灶的囊壁有实性成分，与它隔壁的支气管形态明显有区别，正常支气管显得顺滑多了。

病灶的靠下叶侧的壁明显实性条状，感觉不似肺血管的样子，像实性囊壁。

再来看既往最明显部位的影像：

不同时间的对比，这个病灶是有进展的！

我的回复：

右下叶近肺门处这个空腔型的病灶，如果单看2024年的感觉像是支气管扩张，但对比2020年、2023年以及2024年的，发现这个病灶囊壁逐渐增厚，与囊腔型肺癌是有符合的地方的。但主要仍得除外是内基底段支气管扩张的关系，我逐幅观察病灶连续层面的样子，感觉它与下叶支气管并不是明显相通的，说明不太像是支气管扩张的关系，只是位置如此刁钻，恰好与内基底段支气管的部位有重叠或紧贴而已。但此灶若真的是肺癌，那么手术是要切除右下叶的，假定事实上不是恶性，切了下叶显然又是可惜的。所以我的倾向意见是：1、最好PET-CT做一下，看看有无代谢增高，如果代谢增高的，则更倾向是恶性的；如果代谢不增高，则可再谨慎随访；2、间隔3-4个月周二上午到杭州市肿瘤医院来做下右下叶靶扫描，主要想除了冠状位与矢状位以外，不同角度再观察下病灶的细节影像信息。届时再商量决定。反正此灶也不是刚有，2020年就存在了，进展虽有但也说不上多少厉害，即使确实是恶性的，适当的随访也至于影响预后。这样相对更为稳当。意见供参考！

感悟：

这个病灶总体来看更倾向囊腔型肺癌，只是这位置实在太刁钻了！杭州市肿瘤医院的靶重建是以病灶为中心，每隔15度全方位观察重建影像，从而得以从不同角度观察病灶与周围结构的关系，提供了较常规薄层扫描或许多其他医院所谓的靶扫描更多的影像信息。基于此灶发现时间已经4年，至少不会是高度恶性的肺癌，所以我建议其过段时间来杭州靶扫描重建再做决定。也就是说从风险高低来看，再观察几个月总不至于影响预后的。

Tags： 问诊分析：如此刁钻部位的囊腔灶会不会是囊腔型肺癌？