Hey guys，今天我们分享中国医生的案例，先向原作者致敬：

在过去的二十年里，皮肤填充剂注射领域经历了快速发展，特别是在使用透明质酸（HA）填充剂的面部增强方面，以其安全性和高效性而闻名。作为一种罕见的并发症，晚期组织结节通常在HA注射后出现。这种结节的形成已被证明与填充剂的存在、患者的免疫系统和感染有关。对于感染性结节，革兰氏阴性菌已被发现是主要的代表性病原体。

粘质沙雷氏菌（S.marcescens）是一种革兰氏阴性、包囊、活动、厌氧、无芽孢杆菌，属于肠杆菌科。这种细菌通常会引发医院感染，如呼吸道和泌尿生殖系统感染。由粘质链球菌引起的皮肤感染极为罕见，主要见于免疫系统受损、慢性肾功能衰竭、肿瘤患者和接受全身皮质类固醇治疗的患者。在免疫功能正常的患者中，由粘质链球菌引起的皮肤感染并不常见。本文介绍了一个罕见的病例，并回顾了现有的关于免疫功能正常患者因粘质链球菌注射美容后皮肤感染的文献。

粘质沙雷氏菌之前我也给大家介绍过两例，你们可以参考一下这个杀伤力：

图：之前介绍过的粘质沙雷氏菌感染病例

方法

对已发表的文献进行了全面综述，这些文献描述了免疫功能正常患者由粘质链球菌引起的皮肤感染的管理。PubMed、Medline和Embase数据库从创建到2024年2月10日都进行了系统搜索。搜索策略涉及“粘质沙雷氏菌”和“皮肤感染”等关键词。在删除重复项后，根据标题和摘要筛选了425篇参考文献。检索了25篇参考文献的全文，并根据预定义的纳入和排除标准选择了11项研究纳入本综述。纳入了报告免疫功能正常患者由粘质链球菌引起的皮肤感染管理的文章，而不涉及皮肤感染、仅关注免疫功能低下患者或缺乏明确治疗方案的研究则被排除在外。此外，还对所收录文章中引用的参考文献进行了审查，以确定潜在的相关研究。两位作者根据既定标准独立筛选了所有文章。筛选过程如图1所示。本综述包括1999年至2017年间发表的三个病例系列和八个病例报告。数据提取包括作者、性别、年龄、体征和症状、既往治疗、相应的管理策略和随访时间等信息。

图1

病例报告

2023年12月16日，一名44岁女性在整形与重建外科诊所就诊。患者有鼻根红斑结节病史（图2A），持续5个月。她的病史包括8年前的埋线提升和3年前的隆鼻术。在用聚四氟乙烯和耳软骨自体移植进行隆鼻术两个月后，患者在鼻尖注射透明质酸以纠正鼻偏斜。由于感染，聚四氟乙烯和耳软骨自体移植在2年前被移除。

五个月前，注射HA的部位出现了一个红斑结节。然后她去了一家私人诊所。将透明质酸酶（剂量不详）注射到结节中；结节的大小在1-2天内减小，但在第3天复发。她报告说，接受治疗后没有好转，并认为正在恶化。在作者诊所的第一次就诊中，没有发现其他伴随的皮肤病变、淋巴结肿大或全身受累的迹象。当时怀疑美容HA增强术后晚期细菌感染。然后将透明质酸酶（150U）注射到结节的中心区域。口服头孢呋辛也持续3天，导致结节消退。但三周后，她回到作者的诊所，抱怨复发。在接下来的50天里，进行了三次清创，每次清创后服用3天口服头孢呋辛（0.25克，每日两次），但发炎的结节仍在逐渐消退。切口引流后，对脓液进行病原体检查。

图2

结果显示粘质链霉菌感染，对头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮-舒巴坦、厄他培南、阿米卡星、左氧氟沙星、替加环素和甲氧苄啶-磺胺甲恶唑（TMP-SMX）敏感。根据抗菌谱进行抗菌治疗：静脉注射头孢曲松1.5 g qd和口服左氧氟沙星0.5 g qd，持续16天，导致病变完全消退。治疗结束6个月后未观察到复发（图2B）。

文献综述结果

表1总结了免疫功能正常患者中由粘质链球菌引起的皮肤感染的结果。粘质沙雷氏菌分离于脓肿（n=6，35.29%）、疼痛结节（n=2，11.76%）、溃疡（n=6、35.29%）和其他部位（n=3，17.65%）。三例粘质沙雷氏菌相关皮肤感染发生在美容注射后，分别位于眉间区、鼻唇沟和鼻子。在提供抢救计划的病例中（n=11），阿莫西林/克拉维酸被证明是最无效的抗生素，有5例复发（45.45%）。相比之下，喹诺酮类药物被证明是最有效的抢救抗生素，有8种完全回收率（72.73%），甲氧苄啶-磺胺甲恶唑是第二有效的抗生素（18.18%）。

表1

讨论

沙雷氏菌。粘质菌是一种公认的医院和机会性病原体，已知可引起多种感染，包括住院和免疫功能低下患者的尿路、呼吸道和伤口感染。由粘质链球菌引起的皮肤感染极为罕见，尤其是在免疫功能正常的患者中。多种因素可能导致难治性炎症结节。

首先，尽管上述人群的发病率较低，粘质链球菌在皮肤脓肿形成中仍表现出与其他厌氧菌相似的典型模式。这些感染通常发生在容易形成空洞的部位的轻微创伤后。Seo等人和Park and Seo的研究结果支持了这一观点。在这种特殊情况下，填充剂注入可以形成一个允许粘质链霉菌进入的隧道，也可以形成缺氧的空腔。其次，HA可以支持细菌生物膜的生长，这可以成为对抗抗生素的屏障。第三，粘质链霉菌因其通过各种机制获得对多种抗生素的耐药性而臭名昭著。最后，在作者审查的所有病例中，延迟使用适当的抗生素是复发的另一个重要原因。在这种情况下，一旦粘质链霉菌在注射区域定植，就很难治愈。细菌感染的诊断通常包括危险因素、临床体征/症状和病原体检查。粘质链球菌引起的皮肤感染的临床表现包括结节、蜂窝组织炎、皮肤脓肿和溃疡。

图：之前介绍过的粘质沙雷氏菌感染病例

本例患者在注射部位出现肿胀、硬化、发红、压痛和脓液排出。但在其他病原体中也可以看到类似的情况，如金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、分枝杆菌和大肠杆菌。由于体征和症状缺乏特异性，在怀疑填充剂注射后细菌感染时，如果没有病原体检查的帮助，很难进行诊断。此外，对于在临床前接受长期抗生素治疗的患者，也应考虑合并感染。另一种鉴别诊断是过敏反应，也可能表现为注射部位的炎性结节。然而，考虑到术后18个月的时间跨度和晚期的病原体检测呈阳性，在这种情况下不太可能出现过敏反应。在讨论抗生素之前，应该清楚的是，粘质链霉菌引起的晚期感染的挑战是多重耐药性。通过产生AmpCβ-内酰胺酶，粘质链球菌对青霉素和第一代/第二代头孢菌素产生了内在耐药性。此外，一项研究发现，粘质链霉菌对几乎所有种类的抗生素都有耐药基因，这意味着，尽管粘质链球菌对许多种类的抗生素敏感，如第三代和第四代头孢菌素、氨基糖苷类、喹诺酮类和TMP-SMX，但这种病原体在未来有可能对越来越多的药物产生耐药性。应谨慎使用第三代头孢菌素。因为它可能会诱导AmpCβ-内酰胺酶的产生，这种酶可以水解更多的β-内酰氨基抗生素，如哌拉西林、第三代头孢菌素和氨曲南，而不受β-内乙酰氨基酶抑制剂的抑制。这有助于细菌逃避药理作用。

除了上述过程外，作者审查的大多数报告和本案的经验也证明了这一说法。尽管在大多数培养结果中，第三代头孢菌素的使用通常被证明是敏感的，但它在治疗这种感染方面只取得了部分成功。相比之下，氨基糖苷类、喹诺酮类或TMP-SMX治疗至少2周通常会达到完全缓解，这应该被考虑作为一线治疗。然而，应该指出的是，喹诺酮类和碳青霉烯类药物可能会对多重耐药生物造成选择性压力，氨基糖苷类药物具有潜在的耳毒性和肾毒性。

对于注射部位有炎症结节的患者，评估病变是临床的第一步。对于没有波动的红斑结节或压痛肿块，不应使用透明质酸酶，因为存在感染扩散的风险。一旦怀疑有波动性脓肿，可以通过破坏细菌生物膜来施用透明质酸酶来改善临床结果。此外，在彻底清创和引流后，应进行病原体检查和药物敏感性试验。尽管一些患者否认免疫功能低下的可能性，但也应进行结核菌素皮肤试验、胸部X线检查、非典型分枝杆菌培养、人类免疫缺陷病毒（HIV）、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒和梅毒的血清学检测，以排除这种可能性。一旦诊断出粘质链球菌感染，应使用敏感的抗生素。在使用第三代头孢菌素之前，应考虑使用敏感的氨基糖苷类、喹诺酮类（尤其是莫西沙星）或TMP-SMX。这篇综述表明，单一和联合使用抗生素都可以完全治愈病变。尽管考虑到合并感染和生物膜形成的可能性，作者在这种特殊情况下使用了联合治疗，但作者无法对这一现象做出更明智的评论，需要进一步研究。在病原体检查和药物敏感性试验的帮助下，敏感的氨基糖苷类、喹诺酮类（尤其是莫西沙星）或TMP-SMX至少2周可被视为透明质酸注射后粘质链球菌引起的晚期皮下感染的一线治疗。

参考文献

1. Zhang Y, Lyu Y, Lin T, Chen L, Liu Z, Ou Y, Xu X, Wu M, Luo L, Feng J, Liu D. Late Subcutaneous Infection Caused by Serratia marcescens Following Hyaluronic Acid Injection: A Case Report and Systemic Review. J Cosmet Dermatol. 2024 Sep 17. doi: 10.1111/jocd.16571. Epub ahead of print. PMID: 39286952. 

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