导管消融术已被广泛用于治疗房颤，手术过程中导管贴靠压力（CF）对消融点的透壁性损伤形成十分关键。

近日，中国医学院阜外医院姚焰、阜外华中心血管病医院杜舟等进行的研究表明，清醒镇静下消融时环肺静脉的透壁性损伤引起的患者疼痛，会影响导管与心房组织的贴靠稳定，尤其是患者较为疼痛的区域。

鉴于目前我国大多数医院行导管消融术治疗房颤的麻醉策略为清醒镇静，研究者指出，手术时，术者应实时监测贴靠压力，以提高肺静脉隔离效果，尤其是在疼痛更剧烈的部位。

这项研究纳入阜外华中心血管病医院就诊的40例行射频导管消融治疗的房颤患者。研究者将两侧肺静脉各分为8个区域。记录导管与心房组织的贴靠压力和贴靠稳定（至少 50% 导管贴靠时间贴靠压力≥10 g）的消融点数量。

根据面部疼痛量表（修订版）对患者进行疼痛评估，每个消融区域取最大疼痛值。根据疼痛评分高低，将各区域疼痛评分较高的20例分为疼痛组，较低的20例分为普通组。

研究显示，在40例心房颤动患者中共记录3 832个环肺静脉消融点，其中疼痛组的贴靠压力显著低于普通组。

右上肺静脉顶部是贴靠压力最大的区域，左侧前壁上部（左心耳嵴部）是贴靠压力最小的区域。

在右下肺静脉底部、右侧后壁下部、左下肺静脉底部、左侧后壁下部、左侧后壁中部、左侧后壁上部区域，疼痛组的 CF 均显著小于普通组。

在3 832个消融点中，贴靠稳定的消融点有57.2%, 疼痛组贴靠稳定的消融点构成比显著低于普通组（55.2% vs.59.5%，P<0.05）。

在右下肺静脉底部、右侧后壁下部、左侧前壁下部、左下肺静脉底部、左侧后壁中部、左侧后壁下部区域，疼痛组贴靠稳定的消融点构成比均低于普通组。

此外，左肺静脉贴靠稳定消融点的构成比更低，尤其是在左侧前壁上部（左心耳嵴部），40 例患者 224个消融点中，仅有 88 个（39.3%） 贴靠稳定的消融点。

目前临床上常见的消融能量源为射频和冷冻球囊，其中射频消融应用最为广泛。

导管消融手术通常在全身麻醉、深度镇静或清醒镇静下进行，受限于我国麻醉与电生理医师和心房颤动患者在数量上的严重失衡，全麻难以全面应用于导管消融术，其本身也会带来额外风险，因此我国大多数消融手术是在局麻镇静下完成。

而在这一过程中，患者难免会出现疼痛。而疼痛时的不规则呼吸，会显著影响导管与组织贴靠。而该研究也提示，左肺静脉区要比右肺静脉更难贴靠。

当然，影响导管贴靠稳定性的因素还包括术者的熟练程度、左心房的解剖特点以及与使用导管的匹配等。还有研究显示，过大的左心房容积会影响导管与组织贴靠的稳定性。

在当前研究中，40例房颤患者平均左心房内径并无很大，另外术者为具有丰富房颤消融经验的单一术者，避免了其他因素对结果造成的误差。

研究者表示，在射频消融手术中，除了全过程规范化管理、减少危险事件发生率以外，术者还应提升患者的手术体验，尽可能减轻患者的疼痛感，这同时也会提高导管组织贴靠的稳定性，最终提高消融效率。

冷冻球囊消融是一个选择，但其并没有显示出对射频消融的显著优势，且难以应用于持续性心房颤动。

脉冲消融对患者的疼痛刺激较轻，有发展潜力，未来有望更大规模应用于临床。

此外，可能对不同患者进行个性化麻醉方案调整，是一个提高患者手术体验和导管组织贴靠稳定性的简单有效的方法，不过这有待进一步研究验证。

来源：

杜舟,  梁二鹏, 陈珂, 等. 消融疼痛对肺静脉隔离时导管贴靠压力的影响[J]. 中国循环杂志, 2024, 39(7): 785-791. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2024.08.008.

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