导语

这篇文献是关于胆管癌的法国国家临床实践指南，由法国多个专业学会联合编写，涵盖了胆管癌的诊断、治疗和随访。胆管癌包括肝内胆管癌、肝门胆管癌、远端胆管癌和胆囊癌，虽然罕见，但预后较差。该指南旨在为临床医生提供针对胆管癌患者个体化的治疗策略，强调多学科团队讨论的重要性。

该指南的编写基于从MEDLINE数据库提取的随机对照试验、荟萃分析、共识会议和临床实践推荐。根据科学证据水平，指南中的推荐分为A、B、C三个等级。此外，指南中的推荐还根据GRADE系统进行了评分。

该指南首先介绍了胆管癌的流行病学，包括全球和法国的发病率和趋势。然后，详细介绍了胆管癌的诊断和术前检查推荐，包括影像学检查、病理诊断和血清生物标志物等。在治疗部分，指南根据胆管癌的亚型和疾病阶段提供了治疗策略，并推荐了相应的治疗手段。

对于局部/局部疾病，指南推荐手术治疗，并强调了手术切除和淋巴结清扫的重要性。对于晚期疾病，指南推荐化疗和免疫治疗，并强调了分子肿瘤组学和精准医疗的重要性。此外，指南还讨论了胆管癌的后续治疗和长期考虑。

总之，这篇文献为临床医生提供了针对胆管癌患者个体化的治疗策略，并强调了多学科团队讨论的重要性。该指南将有助于提高胆管癌的诊断和治疗水平，为患者带来更好的预后。

本文抽取了Figure1, Table2, Figure2, Figure3进行介绍。

Figure1. 胆道肿瘤分类及手术治疗策略

胆道肿瘤分类：

• 根据Bismuth-Corlette分类，胆道肿瘤可分为I型至IV型。其中，I型为胆总管切除术加区域淋巴结清扫；

• II型为肝左叶或右叶切除术加区域淋巴结清扫；

• III型为半肝（或扩大）切除术加区域淋巴结清扫加门静脉/肝动脉切除；

• IV型为右三叶切除术加区域淋巴结清扫加门静脉切除。

手术方式选择：

• 对于不同的胆道肿瘤类型，手术方式也有所不同。

• 例如，对于I型的胆总管癌，可能需要进行胆总管切除术加区域淋巴结清扫；而对于IV型的右三叶切除术，则可能涉及更广泛的肝脏切除和淋巴结清扫。

手术适应症：

• 部分肝切除术 with 1cm surgical margins + regional lymphadenectomy适用于iCCA（ intrahepatic cholangiocarcinoma，肝内胆管癌）。

• Radical cholecystectomy(根治性胆囊切除术） plus ‘en bloc’ IVb-V bissegmentectomy（IVb-V节段切除术）plus regional lymphadenectomy（区域淋巴结清扫）± CBD rep（胆总管切除术）适用于dCCA（远端胆管癌）。

意外发现：

• 如果在手术中发现T1b以上的疾病，可能需要进行再次手术（re-rep）。

其他信息：

• 图片还提到了Pancreatoduodenectomy（胰十二指肠切除术）以及Rennes classification（雷恩斯分类），但未给出具体细节。

Table2. 胆道肿瘤：诊断和术前评估工作。

CT扫描：作为首选检查方法，应在任何内镜手术之前进行，主要用于肝脏体积测量和主要肝切除术前的评估。

肝脏MRI成像：对于探索可切除性之前的肝外转移灶，应包括扩散和钆增强序列。

磁共振胆管造影（MR cholangiography）：在任何内镜手术之前，应进行pCCA和dCCA，以明确肿瘤的位置、大小以及与周围组织的关系。

肝脏活检：通过穿刺活检来检查肿瘤和非肿瘤性肝实质，同时寻找潜在的肝脏疾病。如果组织学结果不明确，可以使用免疫组化染色（如CK7、CK20、CDX2/SATB2、TTF1、GATA3等）进行进一步评估，特别是对于女性患者，CRP可以作为第二线测试。

ERCP：不推荐在没有转移的情况下进行，但如果需要进行胆汁引流，应结合细层细胞学和内镜下活检（理想情况下采用细胞块技术），并由专家病理学家对快速细胞学检查结果进行审核。如果诊断仍然不确定，建议在专业中心进行第二次ERCP，并进行刷洗、活检和胆道镜检查。

内镜超声波检查（Endoscopic ultrasonography）：对于可切除或移植的患者，应讨论原发肿瘤的细针穿刺抽吸/活检，并与肝胆胰外科专家一起评估肿瘤传播的理论风险。还应考虑对可疑淋巴结进行细针穿刺抽吸/活检。

胆道镜检查（Cholangioscopy）：不建议作为首选方法，但可用于鉴别诊断（iCCA）。对于扩展工作，可能不常规推荐，但对于鉴别诊断（pCCA和dCCA），可能有所帮助。

胃肠道内窥镜检查（GI tract endoscopies）：FDG-PET可能用于鉴别诊断，特别是在高非切除性风险的情况下。

生物肝脏检查（Biological liver tests）：凝血酶原时间、白蛋白、胆红素和其他指标的检测对于评估患者的整体状况至关重要，尤其是在iCCA患者中。

腹腔镜检查（Laparoscopy）：如果计划进行切除术（不延迟治疗），应讨论腹腔镜检查，尤其是对于高风险的非切除性病例。

图 2. 肝内腺癌：用于确定肿瘤来源的免疫组织化学分析算法

肝内胆管癌（iCCA）的主要鉴别诊断包括：

• 来自其他起源的腺癌的转移

• 肝细胞癌（HCC）

• 肝胆管混合癌

肿瘤免疫组化（IHC）在诊断CCA时的典型表现：

• 细胞角蛋白（CK）7阳性

• CK19阳性

• CK20阳性/阴性

结直肠腺癌转移的免疫表型：

• CK7阴性

• CK20阳性

• CDX2阳性

• SATB2阳性

其他可能有助于确定肿瘤来源的标记物包括：

• GATA3（乳腺癌）

• TTF1（肺癌）

• CDX2（胃肠分化标记物）

• HepPar1

• 糖蛋白-3

• 精氨酸酶-1

• AFP（肝细胞和HCC标记物）

C反应蛋白（CRP）IHC在区分iCCA（特别是“小管型”）与胰腺和胃腺癌的肝转移时的表现：

• 手术样本上的敏感性：93.3%

• 手术样本上的特异性：88.2%

避免广泛的IHC探索，以保留用于肿瘤分子分析的组织样本。

可以考虑进行其他调查（例如，乳腺X线摄影、PET、消化道内窥镜检查），而不延迟治疗的开始。

Figure3. 胆道肿瘤治疗选择和建议：基于GRADE系统的推荐等级

局部晚期：

• 如果黄疸，考虑进行胆汁引流。

• 如果需要，提供营养支持。

转移性：

• ECOG PS为0-1且/或肝脏功能良好：

• 使用奥沙利铂联合吉西他滨（CISGEM）或度伐利尤单抗（durvalumab）。

• ECOG PS为2：使用替利利单抗或西妥昔单抗。

一线治疗：

• 对于ECOG PS为0-1且/或肝脏功能良好的患者：

• 使用奥沙利铂联合吉西他滨（CISGEM）或度伐利尤单抗（durvalumab）。

• ECOG PS为2：使用替利利单抗或西妥昔单抗。

二线及以后的治疗：

如果存在ESCAT I-II靶点，匹配相应的治疗方案：

• IDH1突变：沃森丁尼布。

• FGFR2融合：佩米加蒂布、富马酸福美替尼。

• HER2过表达/扩增：赞迪塔姆布、曲妥珠单抗- pertuzumab、特鲁唑帕姆布- Tucatinib。

• BRAF V600E突变：达拉非尼 + trametinib。

• MSI/dMMR：派姆博利单抗。

• KRAS G12C突变：阿达格拉布。

• NTRK融合：拉考替尼。

• 其他考虑因素包括临床试验的纳入。

如果不存在ESCAT I-II靶点，可以选择伊尼妥单抗或mFOLFIRI（如果不能耐受FOLFOX）。

手术治疗：

• 对于局部晚期的患者，如果无法进行手术切除，可以考虑最佳的支持治疗。

肝脏限制型：

• 首选局部治疗。

进展情况：

• 如果疾病进展，应重新评估患者的状况并决定是否继续当前的治疗方案或寻找其他治疗选择。

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