子宫颈机能不全如何诊断？保守治疗和手术治疗如何选择？本文整理了子宫颈机能不全诊断、治疗相关内容，供大家参考。（仅作为个人学习交流，不作为诊疗依据）

一、定义

子宫颈机能不全（cervical incompetence，CIC）又称子宫颈内口闭锁不全、子宫颈口松弛症、子宫颈功能不全，是指各种先天性或后天性因素引起宫颈在足月妊娠前过早成熟，在无宫缩及分娩发动时出现宫颈进行性缩短及扩张，最终宫颈无法承托胎儿及羊水，妊娠囊膨入阴道，导致流产或早产。

多发生在相同孕周。发生率逐年上升，约0.1%—2%，在妊娠中期流产中约占20%—25%，其中有30%的宫颈机能不全患者在下次妊娠时仍有发生；早产率是非宫颈机能不全人群的3.3倍，占全部早产的8%—9%，是妊娠中后期习惯性流产、早产的重要原因之一。

二、病因

CIC的发生不仅受子宫颈内在结构的影响，而且还可能与其功能异常有关，如子宫颈过早缩短和扩张等。CIC的特点是在无明显子宫收缩的情况下发生无痛性、进行性子宫颈缩短，伴或不伴子宫颈管扩张。临床上常见的病因及高危因素如下。

先天性因素主要包括：子宫颈缺如、子宫颈发育不良、部分子宫发育畸形、结缔组织病（如：Ehlers-Danlos综合征）等，可能造成子宫颈组织结构缺陷或功能障碍，导致患者子宫颈承重能力降低，发生CIC。

后天性因素主要包括：妇科手术机械性创伤（如：子宫颈管内纵隔切开术、子宫颈锥切术，子宫颈切除术或广泛切除术及反复机械性扩张子宫颈等）、引产及急产导致的子宫颈裂伤等因素造成子宫颈内口组织结构薄弱或缺失，最终发生子宫颈病理性扩张和松弛。

三、诊断标准

子宫颈机能不全的诊断标准可归纳为：

①≥3次的无产兆出现无痛性晚期流产或极早产史。

②≤2次的无产兆出现无痛性晚期流产或极早产史，伴下列条件之一：妊娠期24周前阴道超声测量子宫颈长度≤25mm，伴进行性子宫颈扩张，子宫颈管缩短；或非妊娠期时，阴道超声测量子宫颈长度≤25mm；或非妊娠期时，8号子宫颈扩张棒无阻力通过子宫颈内口。

四、治疗

CIC的治疗取决于患者的病史、症状及确诊时间。治疗手段包括保守治疗及手术治疗。

（一）保守治疗

当患者出现 CIC 但不具备手术条件或不能手术时可考虑保守期待治疗。

一般治疗：包括卧床休息，限制活动，避免性交；避免盆腔增加压力，禁止吸烟；减少长时间的站立和提重物。

药物治疗：使用宫缩抑制剂、孕激素、抗生素等药物治疗。

宫缩抑制剂可选择沙丁胺醇、安宝、地屈孕酮、硫酸镁、吲哚美辛、间苯三酚、利托君、阿托西班、硝苯地平。

孕激素作用：①维持子宫静止和松弛状态；②抑制局部炎症因子释放，抑制细胞外基质降解，从而抑制宫颈软化和扩张。③对宫颈黏液栓有维持和保护作用，预防上行感染加强宫颈。④显著减少宫颈缩短孕妇的早产的风险为I级证据。

（二）手术治疗

子宫颈环扎术是目前针对CIC的惟一有效术式，在一定程度上加强子宫颈的机械承载支持，有助于子宫颈内口承担妊娠晚期胎儿生长带来的负荷，避免子宫颈口扩张，降低其上行性感染风险，起到延长孕周、提高新生儿存活率的作用，进而改善妊娠结局。

禁忌症：胎儿畸形、胎死宫内、绒毛膜羊膜炎、活动性出血、胎盘早剥、未足月胎膜早破、宫缩、阴道出血或流液等症状。

并发症：近期并发症（48小时内）：胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、出血、流产、缝线的移位。远期并发症（48小时后）：宫颈管裂伤、绒毛膜羊膜炎、宫颈管狭窄、膀胱撕裂、子宫破裂、环扎带侵蚀阴道壁。

手术方式

子宫颈环扎术按手术途径不同可分为经阴道、经腹腔镜和开腹手术，随着腹腔镜技术的发展，开腹手术已逐渐被腹腔镜手术所替代；按手术时机不同可分为孕前环扎和孕后环扎；按紧急程度不同可分为择期环扎和紧急环扎。

1、经阴道子宫颈环扎

McDonald和Shirodkar手术是经阴道子宫颈环扎术的两种主要的孕后环扎术式。

McDonald手术主要步骤：不切开阴道黏膜，直接进行子宫颈环扎手术，用Alis钳夹持子宫颈前后唇，辨识膀胱阴道附着处，使用不可吸收线或环扎带环扎近子宫颈内口水平的子宫颈阴道部。此方法操作简单、创伤小、环扎带易于拆除，目前仍是经阴道子宫颈环扎术的主要术式。

Shirodkar手术主要步骤：切开阴道前穹隆，分离膀胱子宫颈间隙，推开膀胱到腹膜反折处，后壁不切开，避开子宫血管，于子宫颈内口水平两侧放置环扎带环扎子宫颈。

虽然McDonald和Shirodkar手术方式不同，但研究表明二者术后新生儿存活率差异并不显著（96.7% vs. 97.7%）。Shirodkar缝扎子宫颈位置较McDonald更高，其手术难度及出血风险增大，一般适用于子宫颈阴道部较短小者。

除了以上标准的缝合方法，临床上还有U形缝扎、梅花缝合及双U形缝合等不同的缝合方法。采用的缝合材料有丝线、涤纶编织线和聚丙烯环扎带等。

在进行经阴道子宫颈环扎术前，需排除胎儿畸形，一般不建议早于妊娠12周手术。原则上在14～16孕周进行，或在既往流产的妊娠周数前3～4周进行。

经阴道子宫颈环扎术操作简单、手术时间短、术后恢复快。但是手术经阴道进行，无论环扎部位高低都需要一定长度的子宫颈组织，因此，子宫颈阴道部缺如或过于短小者无法行经阴道子宫颈环扎术。

2、经腹腔镜子宫颈环扎术

经腹腔镜子宫颈环扎术有孕前和孕后环扎，孕前环扎更为常见。

孕前经腹腔镜子宫颈环扎术主要步骤：上推子宫，充分显露膀胱子宫反折腹膜，在子宫颈内口水平两侧、紧贴子宫颈两侧垂直进针（可由前向后或由后向前），调整环扎带松紧度至6.5号子宫颈扩张棒微阻力通过，在子宫峡部前方或后方打结。

孕后经腹腔镜子宫颈环扎术主要步骤有以下3种方法：①术者与助手同时提起圆韧带，明确膀胱反折腹膜位置，余同孕前环扎手术步骤。②剪断双侧圆韧带，分离同侧阔韧带无血管区，暴露子宫血管，在子宫颈内口水平、紧贴子宫颈两侧垂直进针，左侧由前向后进针，右侧由后向前进针，打结于子宫颈前方。术毕缝合圆韧带及部分腹膜切口。③举宫杯杯体上推子宫颈，显露穹隆及子宫颈峡部穿刺点，自右侧从前向后进针，自左侧由后向前出针，打结于子宫颈前方。

孕前经腹腔镜子宫颈环扎术新生儿存活率与孕后施术相比（ 96.4% vs. 90%）并无明显差异。但由于孕后手术难度较孕前增高，建议尽可能孕前行经腹腔镜子宫颈环扎术。少数情况下于孕期就诊者，建议在妊娠 8～14周施术。该术式较经阴道子宫颈环扎术部位更加接近子宫颈内口。研究表明，经腹腔镜子宫颈环扎术的妊娠结局优于经阴道子宫颈环扎术，尤其是对有经阴道子宫颈环扎失败史的孕妇。经腹腔镜子宫颈环扎术主要适用于有经阴道子宫颈环扎失败史，子宫颈深部裂伤、子宫颈阴道部过短或子宫颈瘢痕过硬等情况不适合经阴道子宫颈环扎患者。

研究表明，经腹腔镜子宫颈环扎术成功率为 95.8%。但其也有不足之处，若发生胎膜早破或胎儿畸形、死胎等情况，一般需麻醉下手术剪断环扎带；环扎带亦有切割子宫峡部，导致不完全子宫破裂的风险。

3、紧急子宫颈环扎术    

该手术是针对妊娠中期有子宫颈缩短、子宫颈明显扩张的补救措施。

手术指征：子宫颈内口扩张＜40mm，且无明显宫缩，伴或不伴羊膜囊外凸于子宫颈外口，无明显感染迹象。子宫颈内口扩张＞40mm尤其是对于羊膜囊外凸超过子宫颈外口的孕妇通常不再考虑行紧急子宫颈环扎术。应结合胎儿孕周、子宫颈状况以及孕妇和家属的意愿决定是否手术，并充分告知风险和并发症。

紧急子宫颈环扎术的主要步骤：采取臀高头低位，必要时用Foley尿管上推突出的羊膜囊，再行McDonald手术。一项荟萃分析发现，紧急子宫颈环扎术与保守治疗相比新生儿存活率（71% vs. 43%）明显升高。

4、特殊情况的处理

单纯子宫颈缩短：对于单胎妊娠且没有早产和晚期流产病史的女性，超声监测中偶然发现单纯子宫颈短小不推荐行子宫颈环扎术。

子宫颈手术后：子宫颈锥切术后不常规推荐进行预防性子宫颈环扎术。广泛子宫颈切除术后有生育要求的患者建议行子宫颈环扎术。子宫颈手术后的子宫颈环扎多需要采用腹腔镜进行。

以上就是对子宫颈机能不全诊断和治疗的总结。

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