NDMM中免疫表型的作用

多色流式细胞术 (MFC) 在多发性骨髓瘤（MM）的诊断中起着举足轻重的作用，可检测表面抗原、识别异常浆细胞和监测微小残留病 (MRD)。通过提供肿瘤细胞上的抗原表达信息，MFC可反映不同 MM 患者的特异性免疫表型，并捕获肿瘤细胞本身的固有特异性。因此可以假设，免疫表型模式有望为 MM 的风险分层和精确亚型分型提供额外的数据。既往研究探索了MM中多种免疫抗原的预后意义，包括CD138、CD27、CD28、CD56、CD81和CD117。但大多数研究仅检查了有限样本量样本中的单一特异性抗原，而探索多种不同免疫抗原临床意义的综合报道仍相对匮乏。此外尚未确定可预测患者风险和预后的特定免疫表型特征。

邱录贵/安刚教授团队对入组中国国家血液病纵向队列 (NCT04645199) 的1389例新诊断 MM(NDMM) 患者队列的免疫表型模式进行了全面研究，分析了肿瘤细胞在诊断或复发时的免疫表型，揭示了抗原与临床特征之间的潜在关联，以及它们的遗传稳定性，并阐明了免疫表型模式独特的预后意义。总的来说，邱录贵/安刚教授团队定义了一种独特的侵袭性表型 MM 特征，表现出对生存的独立影响，并在免疫表型水平上提供了肿瘤克隆演变的新认识。研究结果近日发表于《Annals of Hematology》。

研究方法

中国国家纵向血液病队列 (NICHE)是一项大规模观察性血液学队列研究，包括2020年以来确诊的患者，还纳入2000年后确诊患者的历史数据。该研究基于NICHE数据，排除无基线免疫表型数据且未接受标准治疗的患者后，纳入2000年1月至2020年12月期间诊断的NDMM患者共1389例，以分析免疫表型与临床特征的相关性。其中1091例在诊断时根据指南接受标准治疗，包括新型药物（PI，蛋白酶体抑制剂；IMiD，免疫调节剂），进行生存分析。

1389例患者均进行了骨髓样本多参数流式细胞术分析，不同时期的panel有所不同。根据样品和阴性对照之间观察到的重叠程度，将抗原表达水平分为强阳性、部分阳性、弱阳性或阴性。具体而言，对于 CD38/CD138 抗原，强阳性表达视为高表达，而其他表达水平视为低表达；对于其余抗原 (CD27、CD28、CD19、CD20、CD45、CD56、CD81、CD117)，强阳性、部分阳性和弱阳性均归类为阳性。

在诊断时通过 CD138 磁珠对富集的浆细胞进行荧光原位杂交 (FISH)。高危细胞遗传学异常 (HRCA) 包括del(17p)、gain(1q)、t(4；14) 和t(14；16)；标危 (SR) 组定义为无任何 HRCA 的患者，高危 (HR) 患者有1个HRCA，超高危 (UHR) 患者有>1个HRCA。

研究结果

患者特征和免疫表型特征

1389例具有免疫表型状态信息的 NDMM 患者中位年龄为59岁，816例患者 (58.7%) 为男性，分别有46.6%和21.9%的患者为 ISS III 期和R-ISS III 期（表1）。

初诊时所有患者的肿瘤细胞均表达CD38和CD138，分别有7.8%和8.4%的患者为CD38高表达和CD138高表达。少数患者保留了通常与早期 B 细胞成熟阶段相关的表面抗原：5.4%的患者表达CD19，分别有19.3%和24.4%的患者表达CD20 和CD45。此外分别有76.8%、24.0%、39.0%和27.3%的患者表达CD27、CD28、CD81和 CD117 等抗原（图1A）。CD38 和 CD138 的表达水平呈显著正相关 (r=0.67，P<0.001)；但其他免疫抗原彼此之间无实质性的关联（r<0.3；图1B）。

抗原表达与细胞遗传学稳定性或疾病特征之间的关联

作者研究了不同抗原表达与临床特征之间的潜在关联，包括人口统计学特征、疾病表现和细胞遗传学（图1C）。结果显示，CD38/CD138 表达水平不同的患者的基线特征和分子风险通常相当 (P>0.05)，但 CD38 低表达患者的肾衰竭发生率较高 (16.8% vs. 7.4%，P=0.015)。CD27/CD81 抗原缺失或呈递的各组也可见类似表现 (P>0.05)。

与早期 B 细胞成熟相关的表面抗原中，CD19/CD20/CD45的表达水平在一定程度上与基线临床特征相关：CD19阳性组更常见侵袭性临床特征，如乳酸脱氢酶 (LDH) 水平异常（26.8% vs. 15.3%，P=0.017）和存在髓外病变 (EMD)（28.1% vs. 15.5%，P=0.012），但较少出现gain (1q)、t(4；14) 等高危基因异常。缺乏 CD45 表达的患者更容易出现骨髓抑制，导致贫血 (53.0% vs. 39.2%，P=0.002) 和血小板减少 (19.4% vs.12.6%，P=0.041) 的发病率显著增加。此外正如假设，t(11；14) 的高发生率是 CD20 阳性患者的显著特征 (32.4% vs. 14.4%，P<0.001)。

此外，CD56和 CD117 抗原缺失与高肿瘤负荷相关，表现出明显更高比例的异常LDH(P<0.05) 和复杂细胞遗传学异常；CD117阴性组具有更高的高危细胞遗传学异常发生率，如gain (1q) 和t(4；14)。但CD56阴性显示t(11；14)的发病率较高，而HRCA 的发生率较低。因此，与临床表现相比，抗原表达与细胞遗传学之间的相关性更为突出（图1C）。CD38/CD138/CD27/CD81 抗原的表达或缺失具有相对特异性，不与临床特征或基因异常可协同改变。

不同抗原表达的预后意义

纳入1091例接受新药治疗的患者以分析免疫抗原对生存结局的预后价值；中位随访40.6个月，该队列的中位 OS 为58.9个月。对1091例患者进行单变量分析，发现除 CD20 和 CD81 外，分析的大多数标志物对 PFS 或 OS 有重要影响（图2）。CD19 抗原缺失仅对PFS 造成不良预后影响（中位数34.7 vs. 76.6个月，P=0.005），但OS 无影响（中位数58.5 vs. 73.6个月，P=0.183）；CD45和 CD56 抗原缺失也主要与较差的 PFS 相关（CD45，中位 PFS 为26.0 vs. 37.0，P=0.042；CD56，中位 PFS 为31.0 vs. 36.2，P=0.021）。而CD117表达的有利效应仅在 OS 中具有显著性（中位数为64.8 vs. 55.5个月，P=0.039）。

此外，CD38、CD138、CD27和 CD28 表达谱可同时对 PFS 和 OS 产生显著影响。CD38 抗原低表达患者的PFS（中位数34.0 vs.未达到，P=0.001）和OS（中位数57.5 vs. 未达到，P=0.014）劣于 CD38 高表达患者。CD138 低表达的患者中也发现了相似的结果（中位 PFS 为33.8个月vs. 82.6个月，P<0.001；中位 OS 为57.5个月vs. 未达到，P=0.012）。此外，CD27表达与良好预后相关，显示PFS（中位数42.3 vs. 33.0个月，P=0.018）和OS（中位数71.0 vs. 48.0个月，P=0.001）更长。而CD28表达预示不良临床结局，定义为PFS（中位数33.1 vs. 39.4个月，P=0.035）和OS（中位数52.9 vs. 66.4个月，P=0.015）更短。这些结果证实，大多数检测的标志物在MM中具有预后相关性，尤其是CD38/CD138/CD27/CD28表达在骨髓瘤患者的生存结局中发挥重要作用。

识别可以预测预后的侵袭性免疫表型模式

考虑到上述四种抗原（CD38/CD138/CD27/CD28）在 PFS 和 OS 上表现出的显著预后价值，作者进一步结合这些标志物来确定风险分层的特异性免疫表型模式。鉴于观察到 CD38 和 CD138 之间存在稳健的正相关 (r=0.67，P<0.001) 以及浆细胞中 CD138 表达的高特异性，该分析仅关注CD138，以尽量减少混杂影响。在生存期风险比 (HR) 值的指导下，将 CD138/CD27/CD28 依次纳入 PFS 和 OS 的多变量分析中，结果发现CD138low/CD27neg仍是不良预后的独立预测因子，而 CD28 抗原缺失未表现出独立预后意义。

因此确定 CD138low和CD27neg是预测 MM 患者不良生存结局的高危免疫表型标志物。CD138异常低表达与CD27不表达可以确定骨髓瘤患者的侵袭性亚群 (18.9%，122/647)，其具有显著较差的PFS（中位数30.5 vs. 42.3个月，P=0.006；图3A）和OS（中位数为48.0 vs. 71.0个月，P<0.001；图3B）。同样，与具有其他表型特征的患者相比，具有 CD138low/CD27neg 表型模式的患者与早期死亡（诊断后<36.0个月）比例升高相关 (36.1% vs. 22.3%，P=0.002)。

有趣的是，CD138low/CD27neg表型患者与其余患者在临床特征和后续治疗选择方面相似，包括人口统计学特征、疾病特征、高危细胞遗传学异常和治疗（P>0.05）。对生存期进行多变量分析，因素包括年龄、性别、ISS分期、LDH水平、细胞遗传学异常和免疫表型模式。该分析结果证实，CD138low/CD27neg表型模式保留了对PFS(HR=1.49；P=0.007) 和OS(HR=1.77；P<0.001) 的独立预后影响（表2）。

鉴于MM中疾病进展导致的抗原表达改变的数据非常有限，作者进一步比较了队列中诊断时 (n=1389) 与复发时 (n=209) 肿瘤细胞的抗原表达谱（表3）。与诊断时相比，复发时CD27 抗原缺失的比例更高 (33.7% vs. 23.2%，P=0.005)，但复发时早期 B 细胞成熟相关抗原（CD20和CD45）缺失的频率下降 (P<0.001)。与之相反，CD38、CD138、CD28、CD19、CD56和 CD117 的表达水平未观察到显著差异 (P>0.05)。值得注意的是，定义为侵袭性免疫表型的 CD138low/CD27neg 患者比例在疾病进展后增加，从诊断时的19.1%增加至复发时的29.1%(P=0.005)。这些结果表明，表现为CD138low/CD27neg的肿瘤亚群可能对当前治疗耐药，并通过克隆扩增（从次要克隆到主要克隆）诱导复发。

正如假设，与其他特征的患者相比，复发时呈 CD138low/CD27neg 模式的患者死亡风险极度增加 (HR=2.07)，导致 OS 显著缩短（中位数16.5 vs. 28.1个月，P<0.001）（图3C）；包括对中位 PFS 的不利影响也一致（9.5 vs. 17.8个月；HR=1.93；P<0.001；图3D）。可以得出结论，CD138low/CD27neg免疫特征可有效预测NDMM或难治/复发性 MM 患者的不良预后。

不同亚队列中CD138low/CD27neg模式的预后影响

在不同亚组患者中探索了 CD138low/CD27neg 对 OS 的预后价值。CD138low/CD27neg 模式对接受PI为基础治疗 (HR=1.47；P=0.025) 以及接受非PI为基础治疗 (HR=2.71；P=0.003) 的患者的 OS 均有不良影响。侵袭性特征可预测不同 ISS 分期患者的 OS，其中ISSⅡ期 (HR=1.80；P=0.032) 和Ⅲ期患者 (HR=1.53；P=0.030) 的差异有统计学意义（图4A）。此外，CD138low/CD27neg与 HRCA 患者的预后显著恶化相关：高危患者的中位 OS 从68.0个月降至48.0个月 (HR=1.92；P=0.005)；超高危患者的中位 OS 从52.9个月降至28.0个月（HR=2.10；P=0.037）；但在 SR 组中并不明显 (P=0.388)（图4B）。可以得出结论，CD138low/CD27neg模式应作为 MM患者OS 的补充预测因子。

总结

该研究是在 MM 中研究免疫表型模式的最大研究，作者描述了入组 NICHE 队列的1389例 NDMM 患者的肿瘤细胞免疫表型特征，并阐明了免疫表型与临床特征、细胞遗传学异常和预后之间的相关性。

总的来说，不同的免疫谱与各种细胞遗传学异常密切相关，但与血细胞减少或器官功能障碍相关性较弱。重要的是，特定的免疫表型 (CD138low/CD27neg) 可成功独立预测高危进展或死亡，无论疾病分期和侵袭状态如何。因此，流式细胞术检测的免疫表型特征不仅是诊断和缓解监测的重要组成部分，也是 MM 准确分类和风险分层的有价值的补充。

参考文献

Shi, L., Yan, W., Xu, J. et al. Immunophenotypic profile defines cytogenetic stability and unveils distinct prognoses in patients with newly-diagnosed multiple myeloma (NDMM). Ann Hematol (2023). https://doi-org.hxzayy.aliya.dagege.xyz/10.1007/s00277-023-05573-z

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