导致非心脏手术的发病率和死亡率最重要原因就是围手术期心血管并发症，尤其在冠心病患者中尤为突出。接受冠脉支架植入治疗的冠心病患者，术后两年内进行非心脏手术的比例约四分之一，非心脏手术已成为该类患者中断抗血小板治疗的重要原因。一方面，患者服用抗血小板药物是围术期发生出血事件的重要因素；另一方面，患者围术期停用抗血小板药物是引发血栓形成的重要因素。因此，该类患者围术期抗栓药物的治疗方案选择显得尤为重要。

一、血栓与出血风险评估

(1) 按非心脏手术类型划分的出血风险

01 微出血风险的手术： 白内障或青光眼手术；牙科手术，拔牙(1-3颗牙齿)，牙周手术，种植体定位，牙髓（根管）手术，龈下洗牙/清洁；内镜检查，无需活检或切除；浅表手术（例如脓肿切口、小皮肤切除/活检）。

02 出血风险低的手术（罕见或临床影响低）： 腹部手术，胆囊切除术、疝气修复术、结肠切除术；乳房手术；复杂的牙科手术（多次拔牙）；内镜检查联合简单活检；胃镜检查或结肠镜检查联合简单活检；大口径针头操作（例如骨髓或淋巴结活检）非白内障眼科手术；小型骨科手术（足部、手关节镜检查）。

03 出血风险高的手术（频繁或有重大临床影响）： 腹部手术联合肝活检、体外冲击波碎石术；广泛的癌症手术（例如胰腺、肝脏）；椎管内（脊髓或硬膜外)麻醉；神经外科（颅内、脊髓）；骨科大手术；血管器官活检程序（肾脏或前列腺）；重建整形手术；特定干预措施（结肠息肉切除术、腰椎穿刺、血管内动脉瘤修复）；胸外科、肺切除手术；泌尿外科手术（前列腺切除术、膀胱肿瘤切除术）。

(2) 促进血栓事件的因素

01 患者自身临床特征： ①高龄（年龄≥75岁）；②1年内发生过急性冠脉综合征（ACS）；③充分抗血小板的基础上仍有支架内血栓事件；④多次心梗病史；⑤合并糖尿病；⑥合并肾功能不全（eGFR＜60 ml/min）；⑦左室射血分数＜40%。  

02 经皮介入手术（PCI）相关因素： ①PCI与外科手术之间时间间隔＜1个月（高风险），1-6个月（中风险）；②PCI的复杂程度：至少植入3枚支架；至少治疗3处病变；分叉病变植入2枚支架；支架总长度＞60mm；支架直径＜3mm；对支架内再狭窄进行了治疗；对慢性闭塞病变进行了治疗；对最后一支有血流的血管进行了治疗。

(3) 患者自身临床特征

手术前需要对患者的临床特征进行充分评价，包括患者既往出血史、合并疾病及是否服用影响凝血功能的药物。合并慢性肾病和慢性肝病的患者，可能存在凝血功能下降、服用的抗血小板药物在体内代谢缓慢等情况，进而增加围术期出血风险。对于合并血友病、血小板减少症和遗传性假性血友病的患者，围术期应进行密切监测，合理使用止血剂和血液制品来防治围术期出血。

二、PCI术后的手术时机^[1]

一般来说，不建议植入金属裸支架3个月内，或者药物洗脱支架1年内接受其他外科手术。

目前欧洲ESC指南推荐PCI术后1月内均不建议进行外科手术；若围术期可保持阿司匹林单药治疗，可考虑在PCI 1个月后进行外科手术；ACS患者和高血栓风险患者建议PCI 6个月后进行外科手术。综合来看，需要考虑两方面的因素，患者是否正在接受双联抗血小板治疗和手术的紧急程度。对于血栓风险较高的患者（PCI术后6个月内或ACS确诊12个月内），所有需要停用抗血小板药物的择期手术都应该延后；如果患者需要进行限期手术，则需要个体化地评估和权衡血栓与出血风险后决定用药策略。

三、围术期抗栓治疗管理^[2]

由于停用抗血小板药物后，血小板功能恢复尚需要一定时间。结合药物代谢特点，建议停用氯吡格雷至少5天、替格瑞洛至少3天、普拉格雷至少7天后可以考虑进行外科手术；停用阿司匹林后至少需要7-10天，血小板功能可完全恢复，但大多数手术不需要血小板功能完全恢复即可安全进行，故通常停用阿司匹林3-5天后可进行手术。根据需要，术前进行血小板功能检测有助于判断血小板功能是否恢复到可以安全进行手术的程度，可测定血小板动态功能（血栓弹力图）和静态功能（血小板聚集）。但检测结果仅供临床参考，不作为手术依据。为尽可能降低血栓发生风险，原则上来讲只要术后止血效果满意就需要尽快恢复抗血小板治疗，最好能在术后24-48小时内恢复，并且需要使用负荷剂量的抗血小板药物对于出血风险相对较高的患者，可考虑优先恢复氯吡格雷。

对于正在接受双联抗血小板治疗的冠心病患者，当出血风险和血栓风险都较高时，可以考虑术前进行桥接治疗。桥接治疗的核心思想是将口服抗血小板药物换为静脉输注型药物，利用静脉药物可快速起效、快速失效的特点，达到平衡出血和血栓风险的目的。目前常用的静脉抗血小板药物糖蛋白IIbIIIa受体拮抗剂：依替巴肽和替罗非班。这里也要强调的是，一些冠心病二级预防用药，如他汀类药物、β受体阻滞剂以及麝香保心丸等药物，无特殊情况，均不能随便停药。

四、总结

冠心病患者心脏手术围术期抗血小板治疗需要多学科协作对患者进行综合评估，从而优化非心脏手术时机以及药物治疗方案。冠脉支架植入术后能否拔牙主要看出血风险高低和心脏疾病是否稳定，对于出血风险低危和心脏疾病稳定的人群拔牙操作是安全的。所以，做了心脏支架，能不能拔牙或者何时拔牙，还需要患者前往心内专科进行详细咨询。

【参考文献】

[1]  Cao D , Chandiramani R , Capodanno D ,et al.Non-cardiac surgery in patients with coronary artery disease: risk evaluation and periprocedural management[J].Nature Reviews Cardiology,2023, 7(9):35-108..

[2]  抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识 [J]. 中华医学杂志,2020,100(39): 3058-3074.

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