心肌炎合并恶性心律失常患者发生暴发性心肌炎的可能性较高，其中钾镁在其中扮演了重要的角色。本期天津市胸科医院丛洪良教授、天津医科大学总医院吴成程主治医师、天津市三中心医院刘迎午教授就一类“心肌炎合并恶性心律失常”患者的钾镁管理进行了探讨，重点关注这类患者暴发性心肌炎的发生原因和管理。

病例简介

患者因“胸闷、心悸伴晕厥3天”就诊，院外检查发现肌钙蛋白升高、钾离子明显下降（3.3mmol/L），院外及时进行了补钾治疗，后院内检查发现低钾血症持续存在（3.8mmol/L），后经院内查体及辅助检查初步诊断为“阿-斯综合征、持续性室性心动过速、低钾血症”。后经病因查找和完善影像学检查等，诊断修正为“暴发性心肌炎、持续性室性心动过速、扩张型心肌病、低钾血症”。

治疗原则为针对病因见招拆招，具体包括卧床休息，避免情绪波动，改善心肌能量代谢（磷酸肌酸钠、辅酶Q），抗病毒治疗（更昔洛韦），免疫调节治疗（甲强龙），预防恶心室性心律失常再发（门冬氨酸钾镁、β受体阻滞剂）。

治疗十天后，患者的室速没有再发作，也没有任何不适的结果。出院带药方案为门冬氨酸钾镁、美托洛尔缓释片、辅酶Q、每两周复查电解质（血钾）。一个月后随访结果显示，患者没有出现任何不适，复查血钾4.7mmol/L，低钾血症得到纠正。

吴成程老师表示，临床医生要重视暴发性心肌炎的早期救治，心肌合并心电活动紊乱时要重视纠正电解质紊乱，门冬氨酸钾镁有钾镁同补的作用，可预防恶性心律失常再发。

精彩点评

以上患者是否需要进行心律转复除颤器（ICD）的植入呢？吴成程老师说到，在随访过程中，考虑给患者进行动态心电图检查（Holter）检查，如果患者再次出现室性心律失常，即可以考虑进行ICD植入。

以上患者是否需要进行长期补钾补镁治疗呢？吴成程老师说到，对于这类患者，存在“心脏易损期”，约持续1-3个月，在此期间，存在再发的可能，因此，可以进行钾镁盐的治疗，后续是否需要持续治疗，应根据患者情况再做考虑。

刘迎午教授认为，患者长期随访很重要，尤其要关注患者的电解质紊乱情况，以防恶性心律失常的再次发生。什么类型的室早需要补钾补镁治疗呢？刘迎午教授解答到，心血管疾病患者离子管理特别重要，低钾低镁容易引起疾病复发，心脏病人室早的发生要特别关注离子，建议将血钾水平保持在4.5mmol/L左右。另外，房颤患者的管理中也需要特别离子水平，尤其是有心脏病史的患者。

丛洪良教授表示，针对恶性心律失常患者病因的查找，也可以进行心肌活检，目前，心肌活检的使用也越来越广泛。恶性心律失常患者电解质紊乱的最佳处理办法就是进行钾镁的补充，钾镁盐的合并补充就显得特别重要。

总结

针对恶性心律失常，要注重病因的查找，针对病因进行管理，此外，对患者的长期随访特别重要，临床医生要特别关注患者的电解质变化情况，防止恶性心律失常的再次发生。要重视暴发性心肌炎的早期救治，防止病情过度到严重期，为救治争取时间窗口。

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