在心衰的治疗过程中，维持内环境的稳定、降低电解质的紊乱以及预防猝死极其重要。本期四川省人民医院孔洪教授、李春梅教授，成都市第三人民医院主治医师夏茏就一例“心衰患者多次室速”的治疗进行了讨论，强调了钾镁管理在心衰患者管理中的重要性。

病例简介

患者因“反复胸闷、心悸3年，加重再发3小时”就诊，经查体及辅助检查初步诊断为“持续性室性心动过速、法洛四联症、慢性心功能不全”。

病史显示，患者10多年前曾因法洛四联症行开胸手术，入院前3年，心悸发作，后植入ICD，9个月前，患者首次电风暴发作，当时患者的血钾水平为2.62mmol/L，血镁水平为0.83mmol/L，发作心悸，自觉放电20次，之后患者经历多次电风暴发作。实验室检查提示，患者心脏肥大，EF值低下，心功能差。

由于低钾血症与心律失常和心源性猝死显著相关，虽然患者入院时并未发生低钾血症，但在给予利尿剂（呋塞米+螺内酯）治疗的同时，考虑给予门冬氨酸钾镁治疗。经过治疗，患者血钾血镁水平保持稳定，分别保持在4.09mmol/L上和0.91mmol/L左右，之后未再出现过长时间（≥30s）的室速。

夏老师强调，补钾的同时必须注重镁的管理，应根据患者平时活动后的症状，检测每日小便量和体重，酌情服用呋塞米，需坚持服用门冬氨酸钾镁，定期复查电解质，防止电风暴的出现。

精彩点评

李春梅教授表示，心脏超声在心衰治疗中特别重要。尤其对于EF值降低的患者，可以通过超声来观察患者的动态变化情况。超声可以观察患者心功能的改变，评估患者可能的病因等。

李春梅教授认为表示这个病例“法洛四联症”的诊断可能仍需商榷，“法洛四联症”的典型特征是右室流出道的狭窄，伴随明显的室间隔缺损，右室壁明显的肥厚，但以上病例并没有明显右室明显的改变。而且患者左心增大的原因还需进一步探讨。孔洪教授认为，可以对患者进行基因检查，讨论在适当时机进行心脏移植。

此外，孔洪教授强调，对于恶性心律失常，低钾可能是重要的促发因素，对于心脏过大，EF值过低的患者，电解质的要求需额外严格。在临床实践中，面对反复出现电风暴的患者，血钾水平要求在4.5-5mmol/L，血镁水平要求≥1.9mmol/L，因此，对于这类患者应该特别注意钾镁的管理。

总结

电解质的平衡在心衰的治疗中特别重要，与心衰的不良预后密切相关，同时也影响心衰的药物治疗。药物治疗中的利尿剂的应用更增加了电解质紊乱的风险，在临床上及时发现和管理心衰患者的离子异常，维持离子平衡，对预防电风暴的发生具有重要的临床意义，门冬氨酸钾镁可以在补钾的同时注意补充镁离子，对心衰患者的预后有良好的效果。

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