前言：肺结节到底该不该手术，以及什么手术是合适的手术时机，这是个各人各有说法的事，因为指南或共识的表述并没有具体到如此详细的地步。所以才会有查出肺结节，有的医生说可随访、有的医生说要开刀、有的医生说消融，即便手术了，也有的医生说可楔形切除、有的医生说要段切除，甚至有切肺叶的；同样淋巴结是否清扫或采样也不同医生有不同理解，机器人的使用与否也各不相同，让结友们无所适从。我想我们不断的病例分析与科普，就是希望讲明白我们之所以建议随访或手术的道理，以及临床上怎么来考虑决策，当然不是叶建明说的就正确，但我想自己是力争从最有利于患者的角度来考虑问题。今天分享的这位结友已经发现结节4年了，该开刀了吗？

病史信息：

基本信息： 

女 46岁。

主诉：

发现肺部磨玻璃结节4年。

现病史：

4年前发现肺磨玻璃结节，一直在某医科大学总医院复查，2023年8月在上海某医院做一次CT，无不适，为进一步明确诊断，来问诊。

曾就诊医院：

某医科大学总医院 上海某医院

希望获得的帮助：

请主诊医生看片子。

影像展示与分析：

先看2023年8月在上海拍的片子：

病灶出现，磨玻璃密度，轮廓与边界清，与胸膜关系密切，膨胀性弱。

胸膜有牵拉；病灶有月牙铲征似的，边缘与轮廓清楚。

胸膜牵拉、微血管进入，轮廓与边界清。

上图显示瘤肺边界有点糊，血管进入与穿行明显。

与胸膜关系密切，轮廓较清。

上图显示有细支气管截断征（黄色箭头），病灶整体轮廓清。

中间似有小空泡征的样子，边缘有点毛糙。

边缘部位密度低。

局部放大见病灶密度欠均匀，内部有偏实性成分，胸膜间隙征存在，轮廓清楚。

胸膜牵拉明显，有分叶，磨玻璃密度不均。

再看之前的影像：

上图是2019年1月时最明显的层面的样子，纯磨轮廓清，也有微血管进入，胸膜牵拉也有。

上图是2021年1月时的，病灶轮廓显得较为清楚，密度似乎较前略高点起来。血管进入也显得较前更清晰。

上图是2023年7月时的，总体上感觉较前轮廓更清楚了点，但说不上显著的实性成分，第二幅图分叶征明显，密度不均也较明显。

影像印象：

右下这个病灶持续存在，随访略有进展，有明显血管征与血管穿行、灶内血管异常增粗、胸膜有牵拉、表面不平有分叶、内部密度不均匀。还是算比较典型的恶性影像表现的。短期风险也不是说大到马上会转移的危险，但仍是可以考虑干预处理的。

我的回复：

右下磨玻璃结节持续存在，伴血管进入与穿行，灶内血管有异常增粗，边缘显得毛糙，整体病灶轮廓与瘤肺边界清，考虑是肿瘤范畴的，从形态密度来看，以微浸润性腺癌可能性较大。而且对比2019、2021以及2023年的来看，病灶是有所进展的，范畴略有增大，血管进入与穿行也明显起来。再加上位置靠边，楔形切除方便，我的建议是找时间单孔胸腔镜下局部楔形切了。意见供参考！

感悟：

当然这样的病灶再随访下也不是说不可以，马上有转移风险，毕竟仍无纵隔窗可见的实性成分，所以再随访下也行。但鉴于位置靠边、有血管进入、随访略有进展，能够楔形切除的情况下，局部单孔胸腔镜切了是更为稳当的做法。而且已经随访4年，他处没有明显新的病灶检出，后续再检出新的磨玻璃肺癌的机率应该比那么一开始就多发的，若几年内随访又检出新的的病例是小一些的。

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