Hey guys，今天要来说的是旅游整形相关的并发症。随着旅游整形越来越受欢迎，到国外寻求医疗保健有各种各样的动机，其中最重要的一个是费用，另一个优势是营销。求美者可能会被海滩度假和美容手术相结合的想法所吸引。

旅游整形面临感染风险，发展中国家医疗保健相关感染的患病率远高于欧洲和美国，甚至是手术部位感染率的两倍。手术部位非结核分枝杆菌感染似乎很少，但其实很常见(NTM)。今天我们就要来看一位倒霉的旅游整形求美者的经历。

个案报告

求美者为39岁女性，体重指数(身体质量指数)为18.6kg/m²。生活在瑞士，总体健康状况良好。她被介绍到作者诊所，主诉右臀部有红色疼痛性硬结。

五个月前，她在墨西哥的一家私立医院接受了双侧乳房假体置换，通过乳房下入路进行了左侧乳晕周围乳房固定术、腹部脂肪抽吸术和臀部脂肪填充术。自手术后，她感到她的左乳房肿胀，但没有疼痛或红斑。手术后两个月，她观察到左侧乳房下瘢痕进行性疼痛性增大。核磁共振成像(MRI)没有显示任何特异性。

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求美者因术后13周左侧乳房下瘢痕不愈合和渗血而咨询私人诊所。她没有发烧，但在超声波上可见少量假体周围液体和乳房下疤痕周围的炎性体征。由于临床怀疑种植体感染，第二天在瑞士的一家私人医院进行了双侧种植体移除。术中，左侧假体周围包膜被一层胶状薄膜覆盖，取出后送去做细菌学和组织病理学分析，要求进行特定的分枝杆菌培养。用含有庆大霉素的溶液冲洗伤口。医生开具了阿莫西林/克拉维酸和环丙沙星的抗生素疗法。

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细菌学检查发现脓肿分枝杆菌亚种，在住院环境中给药7天。局部感染迹象迅速消失，抗生素治疗不得不在一周后因药物相关性肝炎而中断。

根据欧洲委员会抗菌药物敏感性试验指南的瑞士版本，对NTM菌株进行了正式的抗生素敏感性试验，结果显示对阿米卡星和克拉霉素敏感，对利奈唑胺、亚胺培南和头孢西丁中度敏感，对妥布霉素、莫西沙星、环丙沙星和多西环素耐药。

在乳房植入物感染的同时，求美者感到屁股有些疼痛，并在右臀部出现一个小的皮下结节。她没有向实施乳房植入物移除手术的外科医生提及这一观察，该外科医生甚至不知道她在三个月前进行的吸脂和脂肪填充手术。在乳房植入物感染的抗生素治疗期间，右臀部区域的疼痛得到缓解。然而，在过早停止抗生素治疗后，疼痛和炎症在随后的四周内复发并恶化，出现红斑和硬结。因为求美者当时在国外，所以采用了利奈唑胺治疗，并迅速改为克拉霉素。尽管如此，臀部病变的进展伴随着肿胀和红斑的增加。

到达作者医院时，她没有发烧；白细胞计数正常，C反应蛋白为64 mg/L。进行了超声引导下的臀部脓肿穿刺术以进行细菌分析。对于在取出植入物时发现的病原体，克拉霉素的经验性抗生素治疗增加了替加环素、利奈唑胺和阿米卡星（图1）。

图1：MRI显示一个小的浅表臀肌集合连接与肌筋膜接触的大的深层皮下集合，伴有邻近皮下组织和臀大肌的弥漫性浸润

求美者被送到手术室，在全身麻醉下进行脓肿引流。移除大量坏死脂肪，并使用大刮匙清创所有深腔。受损区域的大小比核磁共振显示的要大得多，达到了中线。用稀释的聚维酮碘溶液(聚维酮碘，Mundipharma Medical Company)沿引流管冲洗伤口，每天两次，持续四天，以实现受控的开放性伤口愈合。在术后第八天，逐渐移除引流管，并通过间歇性负压伤口治疗替换日常敷料，持续四周(图2)。手术清创后6周，伤口愈合。

图2：臀肌集合清创术和在受损区域放置引流管后的术中视图(以蓝色绘制)

对右臀肌脓肿穿刺处进行的泽赫尔染色显示存在与乳房分析中发现的菌株相同的菌株脓肿分枝杆菌亚种。NTM菌株的正式抗生素敏感性试验再次显示对阿米卡星和克拉霉素的敏感性以及对利奈唑胺和头孢西丁的中度敏感性；此外，它对妥布霉素、莫西沙星、环丙沙星、亚胺培南和多西环素表现出耐药性。

由于感到恶心，应求美者要求，12天后停用替加环素和阿米卡星，30天后因皮疹和药物性肝炎停用利奈唑胺。克拉霉素的单一疗法维持了另外17天。然后用莫西沙星扩大，在对照MRI上发现一个小的对侧臀部集合，伴随右侧骶髂关节的持续无症状炎症。对侧臀肌集合皮下部分的超声引导穿刺和活检显示不存在分枝杆菌。除了愈合的右侧臀部区域之外，不存在其他炎症区，在总共治疗6周后停用莫西沙星。克拉霉素的单一疗法持续了20周。

术后10个月和停用抗生素后5个月的临床结果显示没有感染复发的迹象。在右臀部约7厘米的凹陷区域中间有一个直径3厘米的色素沉着过度的疤痕。与对侧相比有明显的臀部不对称(图3)。

图3：在六个月的随访中，在右臀部大约七厘米的凹陷区域中间出现了一个直径三厘米的色素沉着过度的疤痕。

讨论

NTM在自然界中无处不在，在该病例报告中，无法明确确定传染源。丹推测在手术过程中感染的可能性很高。令人惊讶的是，乳房植入物和移植的脂肪只有一侧被感染，而吸脂腹部区域没有感染。

已知病原体能够在惰性材料上形成生物膜，在这种情况下以乳房植入物为代表。坏死的脂肪移植物同样可以作为异物并成为生物膜形成的良好基础。求美者只有右臀部受到感染，对侧健康侧的注射脂肪表现为小的可见集合，没有感染的临床迹象。感染侧显示出大得多的液体堆积，怀疑是移植脂肪的局部过量填充。

假设手术器械的污染是源头，人们会认为所有手术部位都会被感染。脂肪移植的腹部供体部位，右乳房和左臀部没有感染的事实表明，如果异物存在NTM感染的特定风险，它不是唯一的因素。

参考文献

1. Rüegg E, Cheretakis A, Modarressi A, Harbarth S, Pittet-Cuénod B. Multisite Infection with Mycobacterium abscessus after Replacement of Breast Implants and Gluteal Lipofilling. Case Rep Infect Dis. 2015;2015:361340. doi: 10.1155/2015/361340. Epub 2015 Mar 29. PMID: 25893122; PMCID: PMC4393936. 

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