疑难病例AB选：

浙江衢州的某A,女性，今年64岁，前段时间因胸闷在外院检查，发现左肺下叶占位，冠脉CT基本正常，肿瘤筛查指标以及炎症指标均正常。她的影像有些奇怪，良恶性比较难定，我们先来看看她的胸部CT图像：

肺窗图像：左下叶靠近主动脉处异常病灶，实性，沿着主动脉，略呈弧形，像覆盖在主动脉壁上，但没有侵犯或愈着。此层病灶边缘显得不那么清，因长条状，像是炎性的。病灶离肺门部近，灶内可见支气管通气（黄色箭头）病灶与主动脉之间有间隙存在（蓝色箭头），毫无侵犯或压迫；灶内有通气的支气管管（黄色箭头）；病灶轮廓较清（红色箭头）。上图是较大层面，病灶边缘很清，没有任何毛刺或明显分叶（红色箭头）；灶内多发的蜂窝状支气管通气的征象（黄色箭头）；与主动脉之间有间隙，没有侵犯或粘连影响（蓝色箭头）。上图见灶内支气管有些扭曲（黄色箭头）；与主动脉和胸壁间均无明显侵犯，距离胸膜这么近，也未见牵拉（蓝色箭头）；边缘似乎见少许磨玻璃成分（绿色箭头）；病灶轮廓较清（红色箭头）。上图见病灶似乎是混合磨玻璃密度，有磨玻璃成分，边缘不是特别平整，整体轮廓较清。上图是边缘部分

纵隔窗图像：最大层面的纵隔窗，见略有强化，与主动脉之间紧挨但不侵犯，与胸膜近但无牵拉，纵隔淋巴结未见明显肿大。病灶位置与下肺静脉近。灶内蜂窝样扭曲支气管通气征。

气管镜检查结果以及气管镜病理结果：

抗炎治疗10来天，之后过了一个多月复查胸部CT：

病灶几乎没有任何变化，但边缘非常光滑，分叶、毛刺、膨胀感、胸膜牵拉都不明显，对周围结构了无破坏。

这个病例有些疑难！

符合良性的特点有：1、随访无明显进展；2、气管镜未见粘膜受累、活检未见癌细胞；3、影像上边缘过于光滑，没有任何毛刺、分叶、胸膜凹陷或牵拉等征象，也不侵犯邻近结构；支气管内仍通畅，没有截断或侵犯堵塞。

符合恶性的特点有：1、边缘过于光滑不像普通炎症；2、抗炎无吸收好转；3、部分层面有磨玻璃成分；4、灶内支气管扭曲，既不像支气管扩张，也不像普通肺不张，与肿瘤牵拉影响支气管更像些。

我的想法：

我一直反复强调并坚持认为，我们不必过于纠结最后的病理结果，而是从风险大小来考虑是否该干预处理。如果病灶是良性的，结果我们做了手术，带来很大的创伤，那是不划算的；如果病灶是恶性的，结果我们随访过头，导致肿瘤转移扩散，那也是要尽量避免的。这个病例比较纠结主要在于：病灶位置不好，太靠肺门部，局部切除有些困难，不一定能行，而若直接切肺叶，若是良性病变，显得可惜了些。但随访加抗炎都没有改善的蜂窝状占位性病变，放着心里也不踏实。我们考虑倾向手术，我想手术中的思路是：先游离下肺韧带，并将后纵隔胸膜打开，尽量显露清楚下肺静脉，视术中情况，看能不能避开下肺静脉先将病灶局部切除。若病灶是良性，比如慢性炎或发育不良，则贴着下肺静脉切，即使有少许病变组织仍没被切光，也不影响啥，至少下叶能保留着还是对日常生活影响更小些。而若没法用钳子夹起来或局部切了后是恶性的，那当然需要做下叶切除了。

Tags： 病例AB选（2022.10.13）：这样的肺占位到底是良性还是恶性？