基本信息：

男 36岁

主诉：

左肺不适感6年，发现左肺病灶4年。

现病史：

6年前逐渐出现左胸有揪揪的感觉，有不适感，但是不能说是痛，上个月咳嗽很长时间，但是吃了几片润喉片好了，不怎么咳嗽了，偶尔咳嗽咳痰。感觉无力不爱干活，无呼吸困难，发热，胸闷等，或者较轻微，感觉不到。2018年胸部ct发现左肺病灶，之后每年复查。2022年10月17日胸部ct:左肺上叶磨玻璃密度灶，2022年02月04日相仿，请结合临床，左肺上叶磨玻璃小结节，双肺微结节，较前变化不著。

希望获得的帮助：

还能继续随访，还是赶紧手术？老是感觉左肺揪揪的感觉。左肺上叶尖后段片状影，到底是什么性质？18年20年体检CT报的是条索影，去问说没事，炎症。21年两次持续一个多月的咳嗽才引起重视，看了好几个医生了，说什么的都有，有说变化不大，慢性炎症可能，建议随访，有变化再动手术。有说大小有变化，赶紧动手术的。

影像展示与分析：

先来看最近2022年10月的片子：

病灶出现，位于左肺尖部，邻近胸膜。密度淡而轮廓略显模糊。

病灶附近的胸膜下有片状密度较均匀的阴影，似慢性炎纤维增生样，实性这部分边缘平直，没有膨胀性（粉色箭头），不像肿瘤的样子；而磨玻璃病灶密度过低，整体轮廓在此层面尚清，密度不太均匀，但无实性成分，呈小斑点状，表面也是不光滑、不平整的。

病灶密度很低，但不均质，斑点状；邻近偏实性成分是宽条索状的，没有膨胀或毛刺，也没有胸膜牵拉，与胸壁接触面较宽。

粉色箭头所指的绝不像恶性；红色所指的虽轮廓较清，但密度感觉过淡，也不太像恶性。

上图见范围较前增大。总体轮廓较清，但瘤肺边界是不是那么清楚的。

病灶呈斑点状，中间似还有小的空泡似的（其实是斑点状高密度没有充填处）

病灶表面不平，看上去也像分叶（砖色箭头），只是整体密度偏低，病灶显得有些散，没有聚拢性。

部分斑点似乎偏实性。

表面不平，密度不均，小空泡征，以及磨玻璃密度。

上图见在主病灶以外，靠胸膜下另有类似病灶。这与肿瘤不太好解释，用感染性病灶更容易说得通。

病灶附近有血管走行（桔色箭头），但感觉血管粗细比较正常。

病灶前侧边缘的偏高密度，有些像纤维增生的样子；血管有贴边（桔色箭头），但血管弯不明显。病灶偏长条状，分散且长。

上图也显示邻近血管未被病灶影响（桔色箭头）；病灶范围更广，整体显得更散，根本不是聚在一块的。

病灶长条状，散在，斑点状，密度低且相对不均，部分区域有偏高密度， 也是斑点状的。

病灶散在，表面不平。如果不是一个肿块或结节，本来就是炎性，片状。那就也谈不上边缘如何的特征。

上图似乎有毛刺征，但总体病灶太散，毛刺不锐利。

灶内血管走行（桔色箭头），病灶表面不平，有点像多中心的。

病灶缺乏聚集性、聚拢性，没有膨胀性；整体散在，内部密度不均，有血管在灶内走行，但似乎没有异常增粗。灶内偏实性的感觉也是丝丝条条的，不太像肺癌那种实性部分聚在一起，并有纠集感，有收缩力。

病灶散，血管穿行，但血管壁毛糙，像是伴有血管周围炎症似的。

此层血管壁相对平整些；病灶是非常散在的。

病灶散在，密度低，不聚拢。

血管应该是正好从这儿过，这种密度的淡而散的磨玻璃，不至于灶内新生这么粗的血管，而且连续层面看，血管是从肺门部延伸过来的。

病灶散而密度低。

病灶散，与纵隔侧间隙不明显，灶内有小空泡征，部分呈蜂窝样。

血管壁毛糙，不光滑。

灶内血管壁增粗，毛糙。但前面也说了，这种密度的病灶，真是恶性，也不应该它导致血管增粗变形，还是用炎性更能解释的通。

病灶边缘部分的样子。

病灶已经快要消失不见的层面，仍有血管略增粗的表现。

病灶几乎不见了的层面

上叶有个次病灶，轮廓较清的淡磨玻璃，这个倒有可能会是肺泡上皮增生或不典型增生。当然风险是极低的，目前是不需要干预处理的。

病灶冠状位显示其散在，瘤肺边界不清，斑斑点点的，缺乏收缩力，也无膨胀性。

矢状位见病灶不规则型，灶内血管穿行及增粗，但形态走行没什么影响。

影像印象：

左上主病灶虽然是磨玻璃密度，有些许丝丝条条的偏高密度成分，整体轮廓较清，但瘤肺边界欠清，缺乏肿瘤该有的收缩力、毛刺征、血管弯征以及灶内新生血管等影像特征。而且病灶过于分散，又呈斑点状。再加上邻近肺部胸膜下有类似病灶，所以考虑感染性病灶可能性大些。当然判断良恶性，对于有过随访的病灶，前后对比非常重要。

我们再来看看他之前的片子：

病灶2018年时与现在比，变化并不大。次病灶虽小，倒同样当时也有了，要考虑是像不典型增生或肺泡上皮增生的。

我的意见：

你大的这个病灶是散在点状的，没有聚集性，整体轮廓较清楚，最近的与最早时的相比基本上没有明显进展，我感觉倾向良性的感染性病灶（慢性炎），万一真恶性，至少也是没有进展的，风险并不大，能再随访；小的病灶是磨玻璃结节，瘤肺边界较清，持续存在，考虑以不典型增生可能性较大，但同样一是没有进展，二是还很小，没有风险，也是能随访的。总体上，我觉得可以半年到一年复查随访，真有进展再来考虑干预事宜。以上意见供参考！

感悟：

这种较为散在，点状，相对又在较为局限区域内的肺部阴影最难判断良性还是恶性，因为符合恶性的是：随访持续存在不吸收、整体轮廓较清、表面不平有分叶、部分包含血管走行或进入。但不符合恶性最重要的一条是病灶不是连成片的磨玻璃，而斑斑点点状的，这与恶性是不太符合。这个时候怎么办？其实我们应该换个角度看问题：不要纠结于最后到底是不是恶性，而是看它随访中有没有进展，以风险大小来决定随访还是干预！就如此例，从2018年到现在2022年，四年了都几乎没有显著进展（范围稍微大点价值有限，炎性也可能向边上有所发展），至少危险性并不大，那么让时间来决定，来告诉我们它到底会不会进展就可以。按时复查，如果恶性特征越来越明显，那么就干预切除；如果一直不变就一直随访，并可逐渐延长随访间隔。

Tags： 问诊分析：肺部这种病灶最难定到底良性还是恶性，这时候怎么办？