媒体从李林多位友人处获悉，重庆广播电视台知名主持人李林9月2日晚因病去世，得年42岁。9月3日，中播网官方微博也发文悼念：重庆之声新闻主播李林，因感冒尚未痊愈，9月2日晚锻炼身体时，突发心肌梗塞，离开了我们。

急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是指各种原因造成冠状动脉血供急剧减少或完全中断，使相应心肌严重而持久的急性缺血而致心肌细胞的坏死。

急性心肌梗死是心原性休克（CS）最常见的原因，全球注册研究显示急性心肌梗死合并心原性休克（AMICS）总体发生率为4%~12%，30 d死亡率高达40%~45%，急性心肌梗死合并心原性休克（AMICS）主要表现为反复或进行性药物难以控制的缺血性症状，同时伴随血流动力学不稳定、危及生命的心律失常、心脏骤停、机械性并发症和急性心力衰竭。

危险因素

AMI发生CS的危险因素包括：

（1）年龄>70岁（2分）、

（2）既往卒中/TIA（2分）、

（3）既往心脏骤停（3分）、

（4）前壁MI（1分）、

（5）首次医疗接触到急诊PCI延迟>90 min（2分）、

（6）住院时killip II级（2分）、

（7）killip III级（6分）、

（8）心率>90次/min（3分）、

（9）SBP<125 mmHg且PP<45 mmHg（4分）、

（10）血糖浓度>10 mmol/L（3分）、

（11）罪犯病变位于左主干（5分）、

（12）PCI术后TIMI血流<3级（5分）。

根据上述分数累计，0-7分为低危，CS发病率1.3%；8-10分为低到中危，CS发病率6.6%；11-12分为中到高危，CS发病率11.7%；≥13分为高危，CS发病率31.8%。

AMICS的诊断和评估

AMICS早期诊断依据包括心电图（ECG）、心肌损伤标志物、影像学表现、心源性休克（CS）指标检测、AMICS临床症状和体征。

1、心电图

所有患者均应在首次医疗接触后10 min内记录12或18导联ECG，高度怀疑下后壁及右心室心肌梗死者应记录18导联ECG。对有持续性缺血症状但首份ECG不能明确诊断的患者，需在15~30 min内复查ECG。

2、心肌损伤标志物

优先选择肌钙蛋白作为AMI常规心肌损伤标志物的检测指标，宜动态观察心肌损伤标志物演变，对疑似患者，推荐发病1 h内行首次高敏肌钙蛋白检测，观察0-1 h内结果变化，根据基线水平及1 h内绝对变化进行诊断（0 h/1 h方案），并将0 h/2 h方案作为替代选择。

3、影像学表现

临床常见的影像学检查为超声心动图和多排CTA，前者可了解心脏结构和功能，有助于高危急性胸痛和AMICS的危险分层，后者有助于鉴别胸痛三联征，即肺栓塞、主动脉夹层和急性MI。

4、AMICS的评估

5、CS指标监测

根据外周血压、组织灌注、心脏指数（CI）、全身血管阻力（SVR）、肺毛细血管楔压（PCWP）等血流动力学表现差异，CS可分为湿冷性休克（三低两高）、干冷型休克、湿暖型休克、干暖型休克（非CS）、血压正常型休克、右心室休克（两低一高）。

6、心脏骤停不良预后相关因素

院外心脏骤停患者的不良预后包括：

①无脉性电活动；

②非可电击复律心律；

③无院外目击者心肺复苏；

④>30 min的心肺复苏；

⑤pH<7.2；

⑥血乳酸>6.5 mmol/L；

⑦年龄>85岁；

⑧终末期肾病；

⑨非心脏原因的心脏停搏。

AMICS治疗

AMICS治疗应遵循病因治疗、稳定血流动力学（血运重建、辅助循环装置）、保护重要脏器功能、维持内环境稳定、防治心律失常、改善心肌代谢、综合支持治疗7大原则。

AMICS休克A和B期，通常应直接进行紧急冠状动脉造影和IRA血运重建。

休克C~E期，应首先关注血压、脏器灌注、氧合及酸碱平衡状况，但同时应尽可能地减少前期治疗导致的再灌注时间延误。

休克E期，应充分评估姑息治疗和早期侵入性治疗的获益-风险比。

1、血运重建

早期血运重建对AMICS的预后至关重要。SHOCK研究表明，早期血运重建患者的6年存活率明显高于药物保守治疗患者。

急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是AMICS血运重建的主要方式。

以下情况适合CABG治疗：

①冠状动脉解剖结构复杂且远端血管适合CABG者；

②因急诊PCI失败导致死亡风险增高者；

③AMICS合并机械并发症需实施紧急外科修补手术者。

当非IRA存在复杂多支病变（如左主干病变、慢性完全闭塞病变、严重钙化或扭曲病变、弥漫性病变等）时，可考虑IRA急诊PCI联合择期CABG治疗以达到完全性血运重建。

部分AMICS合并严重机械并发症或难以纠正的心力衰竭时，需要启动外科干预。

2、多支血管病变的处理策略

AMICS患者行急诊PCI血运重建时，不推荐常规同期处理非IRA。仅在特定情况下可考虑同期或出院前处理非IRA，如：非IRA供血范围大且存在90%以上狭窄；非IRA存在不稳定病变（如斑块破裂、夹层、血栓等）；IRA开通后仍存在可能与非IRA相关的缺血症状或血流动力学不稳定等。

3、延迟支架置入策略

对于血栓负荷重、病变不适宜支架置入或支架置入困难的患者，可考虑延迟支架置入。建议根据术者经验、患者基本情况、冠状动脉病变解剖特点、血栓负荷、无复流或慢血流发生风险、再灌注损伤等，综合评估确定最终支架置入策略。

4、心脏骤停患者处理策略

不合并院外心脏骤停不良预后因素时，AMI心脏骤停患者成功复苏，自主循环和神经功能恢复后（格拉斯哥昏迷量表评分≥8分），应尽快将其转移至心脏导管室，以进行冠状动脉血流的全面评估；如果复苏后持续昏迷（拉斯哥昏迷量表评分<8分）或未能执行简单指令，应尽快予以目标温度（32~36 ℃）管理。

有适应证且有条件时鼓励结合E-CPR技术（即ECMO支持下的心肺复苏技术），积极联合开展早期血运重建，但E-CPR技术还需要进一步研究，以明确其实施可行性、组织转运、ECMO优化管理等。

5、经皮机械循环辅助装置治疗

经皮机械循环辅助（pMCS）是治疗AMICS的重要技术之一，其主要作用是降低AMICS心室负荷，增加全身灌注和心肌灌注，提供强有力的血流动力学支持。

现行pMCS共识推荐对于血流动力学不能迅速稳定的AMICS患者应尽早启动pMCS治疗，但pMCS的种类选择、使用时机、预后获益均需要根据SCAI休克分级进行个体化的治疗。

（1）pMCS的种类选择

临床上主要依据AMICS病理生理学特征选择合适的pMCS：

①左心室衰竭为主的AMICS患者：

可选择IABP、左心室-主动脉辅助装置Impella 系统。

伴随难治性呼吸衰竭者建议优先选用ECMO。但VA-ECMO需严密监测左心室负荷指标，如出现左心室扩张、左心房压力升高、肺水肿、主动脉瓣开放受限等情况时，应积极行左心减压。

左心减压常用方法包括IABP、介入下房间隔造瘘、经胸右上肺静脉引流、联合左心室Impella等。

②右心室衰竭为主的AMICS患者：

pMCS可选择经皮右心辅助装置Impella RP系统等。

③双心室功能衰竭的患者：

可以使用双心室Impella系统，或采用VA-ECMO联合左心减压治疗。

（2）pMCS的使用时机

早期启动pMCS治疗AMICS的优点：主要是支持全身灌注、减轻心脏负荷、增强心肌做功、阻止休克进展；缺点：出血、溶血、血管入路并发症等器械置入相关风险。

经初始优化药物治疗后血流动力学持续性不稳定、心电活动不稳定、呼吸功能衰竭、冠状动脉高危病变、严重左心室功能受损患者，应积极考虑早期使用pMCS支持和足疗程使用。

当IABP辅助仍需较大量血管活性药物维持循环、心电活动仍不稳定、组织灌注不佳或呼吸衰竭不能改善时，应考虑尽早联合启动VA-ECMO、Impella等更高级别的pMCS支持。

如pMCS团队技术有限、血管入路不佳、pMCS置入的时间延误影响血运重建时机等，则应充分评估权衡pMCS应用的利弊。

6、呼吸支持

①机械通气：当患者吸入高流量氧气后动脉氧分压（PaO2）<60 mmHg，和/或氧饱和度<90%，和/或二氧化碳分压（PaCO2）>50 mmHg时，建议积极使用机械通气辅助呼吸。

②无创正压通气：无创呼吸对轻中度呼吸衰竭非常重要，无创正压通气应用于急性心原性肺水肿患者，能够缓解呼吸困难，提高氧合能力，降低气管插管率及病死率，其中持续气道正压和双水平气道正压都可作为首选通气方式治疗。

③有创通气：对于意识障碍和无创呼吸机辅助呼吸仍不能纠正低氧血症的患者，应及时行气管插管，转换为有创通气治疗。

7、急性肾功能损伤治疗

AKI诊断：

当 48 h内血肌酐增高>26.5 μmol/L，或7 d内血肌酐增高至≥基础值的1.5倍，或持续6 h尿量<0.5 ml/（kg·h）时，均可诊断为AKI。

CRRT启动时机：

对于AMICS合并AKI患者，由于血流动力学不稳定，建议采用连续性肾脏替代治疗（CRRT）或持续缓慢低效透析，并应早期启动治疗。

利尿剂无反应性水肿、药物难以控制的高血钾、严重代谢性酸中毒、非梗阻性少尿或无尿、尿毒症等需快速启动CRRT。

此外，液体超负荷（当累积的体液超过体质量的10%）也是开始CRRT的重要指标之一。终止CRRT：

终止CRRT的指征目前尚无统一标准，推荐患者临床病情好转和肾功能恢复后可暂停CRRT。

 

参考文献：

中华医学会心血管病学分会  中华心血管病杂志编辑委员会.急性心肌梗死合并心原性休克诊断和治疗中国专家共识（2021）[J]. 中华心血管病杂志,2022,50(3) : 231-242.

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