前言：癌症的诊断为什么要重视家族史或既往肿瘤病史，因为临床上真的有许多病例会是得过恶性肿瘤的，后来再得癌症的概率会高一些。近日有位金华老乡，他于13年前因喉癌做了喉切除手术并气管造口；6年前左上肺癌做了肺癌切除手术（没有提供具体病理报告与手术方式，大概是早期肺癌，或磨玻璃肺癌，因为做的是楔形切除）；约3个月前检查胸部CT时又发现左肺下叶实性结节！这到底是不是恶性的？转移性还是原发性？若是转移性，则到底是喉癌转移还是肺癌转移？若是原发性，又是什么类型的肺癌？且看我们的临床决策思考。

病史信息：

影像展示与分析：

左下叶背段病灶出现，实性，边上不太清爽。

病灶与主动脉之间有间隙存在，离得近但却没有明显胸膜牵拉，边上略模糊，感觉有斑点状卫星灶似的。

胸膜无牵拉，结节实性，密度较为均匀，膨胀性在此层不强。

局部边缘有些毛糙；此层有一定膨胀性；牵拉力不明显。

边界清，周围较清晰，边缘规则但不光滑，不似良性肿瘤或硬化性血管瘤这类疾病的影像表现。

病灶有一定的膨胀性。

有较粗大的血管进入；与主动脉间紧邻但无牵拉；表面较为平整。

上图表面又有点毛糙；血管仍明显。

胸膜间隙征；血管征；小棘突征。

病灶欠规则。

蓝色箭头示支气管截断征。

支气管被结节截断，在病灶边缘部分不规则形、表现也不平。

病灶边缘的样子。

以上诸图显示了病灶的细节信息，较普通平扫提供了更多影像特征。说明病灶实性、有膨胀性、有血管征、有分叶征、表面不光滑、收缩力不明显、进入的血管异常增粗。

纵隔窗见病灶内部无液性坏死区域。所以与肉芽肿伴干酪样坏死不大像。

临床考虑：

1、病灶考虑良性还是恶性：此灶虽然没有胸膜牵拉或典型毛刺征，但边缘毛糙，并有诸多与良性结节不符合的地方，恶性的可能性明显大于良性。假如是良性肿瘤，边缘应该更为光滑些，也不会有异常增粗的血管进入，也不太会有支气管截断征象；如果是肉芽肿，则中间容易有坏死区域，表面为液性低密度。慢性炎不是必可排除，但恶性的可能性明显高于良性。

2、肿瘤考虑转移还是原发的：喉癌术后已经13年，当年手术的医生告诉他喉癌已经治愈，不会复发转移。虽然事实并不是说真的必不会转移，但实在是长达13年了，转移概率总归是低的；左上肺癌虽然没有提供当时的病理报告，口头说是肺癌，但当时没有做肺叶切除，也不是肺段切除，应该是早期肺癌或磨玻璃肺癌，况且也6年了，转移的概率同样小。所以以原发的可能性更大些。

3、如何干预处理：此灶考虑恶性，又是实性的，位置在下叶背段比较靠顶部的地方，是能够楔形切除的。不单可明确诊断，也可达到治疗的作用。如果术中快速恶性，而身体情况允许，可以考虑再进一步肺叶切除加淋巴结清扫；但若身体情况不适合肺叶切除，妥协性的亚肺叶切除（包括楔形切除或肺段切除）也是可以接受的最为彻底的局部治疗措施。如果全身情况不能耐受全麻以及胸腔镜下楔形切除，那么也可以考虑消融、SBRT或放射性粒子植入等其他局部控制措施。

其他评估：

术前我们做了较为全面的检查评估，以下几点是重要的几项：

1、PET-CT检查：虽然转移的概率低，但鉴于毕竟有喉癌与肺癌病史，且提供的病史信息欠详细，加上为明确此灶代谢情况，所以仍建议做了PET-CT，以评估病灶情况以及全身他处有无可疑转移灶。若有，当然就不再考虑外科干预，予以穿刺活检明确后保守治疗；若无，则需争取手术切除此灶。

还好，未见确切他处转移灶或考虑恶性的病灶。

2、冠脉CT检查：

冠脉三支均中度狭窄，但应该心脏事件的风险不至于多高。

3、肿瘤指标：

肿瘤指标正常，但并不能因为血液的肿瘤指标正常而排除恶性肿瘤的诊断的。

4、血气分析：

患者气管造口，肺功能检测存在困难，所以依血气分析与日常活动耐力来评估肺功能情况。

氧分压不到60毫米汞柱，氧饱和度也低于正常值的低限。按这样的血气分析结果，似乎手术风险很大，不一定吃得消呀！（点击阅读：理论学习（2019.5.18）：肺切除术前肺功能评估）。但看其走路、上楼与日常活动性的情况，气急或呼吸费力并不明显，所以多学科讨论后认为单孔胸腔镜的楔形切除应该能耐受的可能性大些，尽量避免肺段切除或肺叶切除。术后加强呼吸道管理，必要时吸痰、雾化以及适当抗炎治疗等处理。

最后结果：

经过术前准备和讨论，最后由浙江大学医学院附属杭州市肿瘤医院胸外科手术团队为其进行了“胸腔镜下左肺下叶部分切除加胸腔粘连松解术”。术中发现原手术部位是左上叶尖后段，紧邻这次病灶所在的肺组织，此处与胸壁粘连致密。经过努力，终于还是分开，并切除了左下叶病灶。

切面鱼肉样，不似平时腺癌的样子，大概会是鳞癌。但也怕小细胞癌，不过小细胞癌应该会有广泛纵隔淋巴结与肺门淋巴结转移。术中快速报非小细胞肺癌：

术后常规病理出来，确实是鳞癌。

Ki67达50%，恶性程度还是比较高的，并有细支气管累犯。但他这样的身体情况，加上PET并未显示存在转移，鳞癌相对来说不容易远处转移些，有许多长得很大仍是局部生长而不会远处转移。所以其术后的辅助治疗需要慎重，个人倾向先随访，真有转移或复发征象，再来考虑基因检测（EGFR突变的可能性只不到5%，但真到那时候，也可以检测试试）或化疗加免疫治疗，或若PD1丰度高的话，单免疫治疗等治疗措施。

感悟：

有恶性肿瘤病史时，新检出的肺实性结节，到底是转移还是原发，是良性还是恶性，有时候真的需要综合评估，并寻找影像细节特征。甚至影像不典型时要适当随访观察对比，看病灶有无进展。位于肺外周部位、孤立的、能单孔楔形切除的病灶个人更倾向于手术切除，因为全部病灶的去除既是诊断手段，也是治疗的手段。考虑病灶性质也与之前的恶性肿瘤的情况如何有很大的相关性，但必不可有恶性肿瘤病史，检出肺部结节，就先扣上转移的帽子，或许会错失本可得到良好治疗的效果的机会。手术的耐受性也要综合评估，心肺功能等指标固然重要，但日常活动耐力的评价更为重要。当然手术方式的选择也是重要因素之一。

总之，权衡各方面的利弊，做出最有利于患者的选择才是最关键的！

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