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原发性纵隔B细胞淋巴瘤（PMBCL）是一种成熟、侵袭性B细胞淋巴瘤，起源于胸腺B细胞，具有独特的临床、免疫表型和分子特征。它通常发生在前纵隔，并可不同程度地延伸至肺、胸膜和心包。区域淋巴结可受累，常见锁骨上淋巴结。骨髓和结外受累在初诊时不常见，但在复发时更常见。

自2019年英国血液学会 (BSH) 良好实践文件（Good Practice Paper）发表以来，该领域在影像学、放疗方法和全身治疗（包括嵌合抗原受体 (CAR)T 细胞治疗和免疫检查点抑制）等方面都取得了重要进展。因此BSH也更新了PMBCL的诊断与治疗相关指南。

临床表现

PMBCL的发病年龄通常在20-40岁，女性多见。患者可能因心包或胸腔积液（预后不良因素）或压迫症状（包括上腔静脉阻塞综合征（SVCO）特征）就诊。静脉血栓栓塞常见，尤其在初诊时。一项对156名成人和儿童PMBCL患者的回顾性分析报告了28%的患者出现血栓并发症。鉴于血小板计数>50×10⁹/L的患者血栓形成率高，尽管证据有限，但仍推荐进行预防性抗凝治疗。对于已证实有血栓形成的患者，建议使用治疗剂量抗凝。目前没有足够证据推荐常规对静脉受压患者使用治疗剂量抗凝，应逐例决定。近期已发布关于癌症相关血栓形成的BSH指南，在为这些患者制定治疗决策时应参考该指南。

PMBCL的诊断与病理生物学

由于与经典型霍奇金淋巴瘤（cHL）、纵隔灰区淋巴瘤和其他B细胞淋巴瘤在临床和病理上有相似之处，PMBCL的诊断可能具有挑战性。部分患者可能需要进行手术活检，但空芯针活检通常足以做出组织学诊断。如果进行空芯针活检，应使用足够粗的针（14G），并尽可能获取至少两条组织，但需注意标准免疫组化后存在组织耗竭风险，可能导致剩余材料不足以进行荧光原位杂交（FISH）或分子检测。每例病例的临床病理特征和管理应在包含血液病理学专家的多学科团队（MDT）会议上进行审查。

基因表达谱分析已确定PMBCL为一种独特的B细胞淋巴瘤，其特征与cHL重叠，并与其他侵袭性淋巴瘤不同。其分子标志包括NF-κB、JAK/STAT信号通路的失调以及免疫逃逸机制。

形态学与免疫表型

PMBCL表现为肿瘤性淋巴样细胞弥漫性浸润，呈片状或簇状分布，通常位于纤维化背景中。肿瘤细胞通常中等至大，胞浆丰富淡染，细胞核圆形或卵圆形，核仁小。淋巴瘤细胞表达CD45和B细胞谱系抗原（如CD19、CD22、CD20和CD79a），以及转录因子（如BOB1、OCT2和PAX5）。大多数病例表达CD30（与cHL相比，染色通常弱且异质性），并且通常IRF4和CD23阳性，BCL6和BCL2表达可变。CD10表达不常见（20%-30%的病例），EBER阴性。偶见病例CD15+，在考虑鉴别诊断时，胸腺上皮残余的存在可为PMBCL提供支持。通常表达PDL1，尤其是PDL2。

分子检测 - FISH和二代测序（NGS）

某些细胞遗传学异常通常对PMBCL具有特异性，如CIITA重排、REL扩增以及PD1配体基因PDL1（CD274）和PDL2（PDCD1LG2）的拷贝数异常或重排，但它们也可发生在其他B细胞恶性肿瘤中。PDL1和PDL2位于染色体9p24.1，9p拷贝数增益在PMBCL中频繁报道。JAK2也位于PDL1上游的9p24.1，进一步增强了PMBCL中PD1配体的表达。研究表明，高PDL1/PDL2基因表达与较差预后相关。在弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）中常见的其他重排，如BCL2、BCL6和MYC重排，在PMBCL中则罕见或缺失。通过NGS，最常见的致病性变异发生在基因SOCS1（60%-91%）、GNA13（47%-53%）、STAT6（33%-58%）、CD58（20%-48%）、B2M（36%-67%）、ITPKB（40%-64%）、NFKBIE（22%-49%）、TNFAIP3（30%-60%）和IL4R（24%）。

英国国家医疗服务体系（NHS）英格兰国家癌症基因组检测目录中纳入的PMBCL检测项目包括：通过FISH或通过多靶点NGS panel检测REL拷贝数、PDL1和PDL2重排及拷贝数。

分期

推荐所有患者在初诊时、在皮质类固醇治疗前进行基线正电子发射断层扫描-计算机断层扫描（PET-CT），以确保准确评估疾病范围、体积和代谢活性程度。然而在临床紧急情况下，不应因等待基线PET而停用类固醇。如果等待基线PET会导致临床上紧急病例出现不可接受的延误，则CT分期是可接受的。初诊时骨髓受累少见，不强制进行骨髓活检，但如果担心存在其他诊断，则应考虑进行。初诊时所需的血液检查与近期发布的针对DLBCL管理的BSH指南中所述相同。

若担心血管受压或在并发血栓栓塞并发症时，考虑进行基线增强CT检查。

生育与妊娠

鉴于PMBCL患者发病年龄通常较轻，生育问题尤为重要。Gharwan等人的数据显示，尽管化疗期间会出现卵巢功能障碍，但大多数患者的生育能力得以保留；然而40岁以上的部分患者发生了卵巢衰竭。

具有生育潜能的初诊PMBCL患者应在免疫化疗前被转诊至生殖专家。在临床紧急情况无法进行会诊时，患者仍应在免疫化疗开始后转诊至生殖专家，以考虑生育能力评估和保留。可考虑在治疗后评估性腺功能。

应为男性提供精子保存，如果无法提供精液样本，可考虑睾丸精子提取。对于女性，应提供成熟的生育力保存方法，包括胚胎、卵母细胞和卵巢组织冻存；生育力保存方法和时机不在本指南讨论范围内，但在近期的生育力指南中有更详细讨论。

妊娠患者应与专攻高危妊娠的产科医生和麻醉医生共同管理。尽管妊娠期化疗对母体和胎儿（尤其在孕早期）具有显著风险，但小型回顾性研究表明，不含抗代谢药物的化疗方案可以在孕中期后安全地用于妊娠患者。

一线治疗

新诊断PMBCL患者的一线治疗以剂量和时间密集型的免疫化疗方案为中心，包括R-CHOP 14、R-ACVBP（利妥昔单抗、多柔比星、环磷酰胺、长春地辛、博来霉素和泼尼松）和DA-R-EPOCH。

有证据表明，含利妥昔单抗的剂量密集型方案疗效优于R-CHOP 21。英国国家癌症研究所（NCRI）III期R-CHOP 14对比R-CHOP 21前瞻性试验的一项事后亚组分析评估了PMBCL患者（n=50）的结局。大多数患者（58%）在接受R-CHOP后接受了巩固性受累部位放疗（ISRT）。中位随访7.2年，5年无进展生存率（PFS）为79.8%，5年总生存率（OS）为83.8%。在该亚组的探索性分析中，治疗组之间的无事件生存期（EFS）存在数值上的差异但无统计学意义，表明R-CHOP 14方案可能改善结局，但患者数量较少。

其他研究也证实了剂量密集型含利妥昔单抗方案（R-M/VACOPB和R-ACVBP）优于R-CHOP 21。

LYSA进行了一项大型多中心回顾性分析，评估了313名PMBCL患者接受真实世界一线治疗后的结局。患者接受了R-ACVBP（n=180）、R-CHOP 14（n=76）或R-CHOP 21（n=57）。巩固策略各异，分别有25.6%、31.6%和1.8%的患者随后接受了自体造血干细胞移植（AHSCT），总体上有5.4%的患者接受了纵隔放疗。中位随访44个月，R-ACVBP、R-CHOP 14和R-CHOP 21的3年PFS分别为89.4%、89.4%和74.7%（p=0.18）；3年OS分别为92.4%、100%和87.5%（p=0.0036）。

Sibon等人报道了LYSA组五项针对大B细胞淋巴瘤的前瞻性临床试验的汇总分析，评估了290名PMBCL患者。在这项研究中，接受R-CHOP 21、R-CHOP 14和R-ACVBP治疗的患者4年PFS分别为64%、78%和86%（p=0.004），4年OS分别为73%、89%和88%（p=0.031），治疗方案在多变量分析中仍是独立预后因素。

来自瑞典登记处数据对PMBCL方案的评估也表明，与R-CHOP相比，接受更剂量密集型方案（每14天给药的R-CHOP联合依托泊苷（R-CHOEP 14）和R-Hyper-CVAD（利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、地塞米松、甲氨蝶呤和阿糖胞苷））治疗的患者具有相对生存获益。

一项包含4068名PMBCL患者的Meta分析进一步支持剂量密集型方案，该分析显示剂量密集型方案（包括DA-EPOCH-R n=670、R-CHOP 14/R-CHOEP 14 n=199、VACOP/MACOP-B +/- R n=458）对比CHOP +/- R 21（n=1551）具有8%的OS获益。只有在评估含利妥昔单抗方案时，这种生存获益才得以维持。

在一项小型前瞻性II期研究之后，DA-R-EPOCH的使用在国际上有所增加，该研究中除非患者出现疾病进展，否则省略了巩固性放疗。Dunleavy等人报道了一项对51名患者进行6-8个周期DA-R-EPOCH治疗的前瞻性、非随机、单中心研究，并报告了来自第二个回顾性中心分析的另外16名患者。中位随访5年，EFS为93%，OS为97%。完全缓解（CR）率为96%，两名患者因局部疾病进展接受了放疗。该队列随后被扩充至93名患者。其中25名患者在治疗结束（EOT）时的扫描报告为DS 4（Deauville 4分）或5（摄取>肝脏摄取3倍），17名患者为DS 4反应，仅1例治疗失败。在8名DS 5患者中，4例治疗失败。作者得出结论，高假阳性率的EOT PET扫描意味着单一的EOT PET不能准确识别治疗失败，而显示SUVmax递减的系列PET成像可以区分治疗后炎症变化和残留病灶。对儿童和成人使用DA-R-EPOCH的回顾性分析也表明，如果取得了充分的PET反应，则不需要巩固性放疗。

尽管这项II期研究显示了令人鼓舞的结果，但结果尚需在更大规模的、针对PMBCL患者的多中心随机研究中得到验证。CALGB III期随机试验比较了R-CHOP与DA-R-EPOCH在初治DLBCL患者（仅6%为PMBCL）中的疗效。结果显示两者疗效无差异（包括PMBCL队列，n=35），但DA-R-EPOCH的毒性更高。

IELSG37试验将化疗后达到完全代谢缓解（CMR，DS 1-3）的患者随机分配接受或不接受巩固性放疗。患者接受研究者选择的含利妥昔单抗诱导方案：R-CHOP-21（12%）、R-CHOP-14（25%）、R-V/MACOP-B（34%）、DA-R-EPOCH（17%）、其他（12%）。接受R-CHOP-21治疗的患者DS 5反应率显著高于接受其他方案的患者（23.8% vs. 平均8.2%，p<0.001），且EFS劣于所有其他剂量密集型方案。IELSG-37试验的效能不足以比较诱导方案（这些方案是根据当地实践施行的）。接受R-CHOP-14或DA-R-EPOCH治疗的患者CMR率无差异，因此推荐这两种方案中的任一种。应尽可能避免使用R-CHOP-21。

鉴于其中枢神经系统（CNS）国际预后指数（IPI）评分低且风险低，大多数患者不需要CNS预防。CNS预防的适应症与针对新发DLBCL的BSH指南中详述的相同。

相关建议

尽可能提供参与临床试验的机会（1A）

提供R-CHOP-14x6或DA-R-EPOCHx6方案（1B）

不推荐R-CHOP-21方案（1B）

鉴于高血栓风险，推荐进行血栓预防（1C）

按照当地实践推荐抗微生物预防（1B）

免疫化疗的疗效评估

应进行中期影像学检查，CT或PET-CT均可。PMBCL中的中期FDG-PET可提供预后信息，但不应指导治疗方案的修改。早期代谢反应与无进展生存结局相关，中期PET阳性与较差生存率相关；然而阳性预测值仍然有限，且目前证据不足以仅根据中期PET结果来升级或降级治疗。

治疗结束（EOT）PET-CT应在第6周期第1天后6周进行，并使用Deauville标准（DS）报告。如果随后进行放疗，则EOT反应应在放疗后3个月通过PET-CT评估。根据Lugano分类，DS 1-3代表CMR，并预示着免疫化疗后的极佳预后。DS 4可能代表炎症或淋巴瘤。DS 5与不良预后相关，通常由淋巴瘤引起。在IELSG 37研究中，DS 5定义为摄取>肝脏摄取的2倍。在英国，许多中心使用>肝脏摄取3倍来评定DS 5分。

近年来，先进的PET重建技术提高了灵敏度，并已被证明在某些病例中会改变Deauville评分。迄今为止，已发表的PMBCL研究中的大多数扫描是使用常规有序子集期望最大化（OSEM）重建的。因此，在等待建立新的标准化性能标准之前，在根据Deauville评分制定治疗计划时，使用与此匹配（或特定的研究认证）的重建方法可能很重要。

应报告病灶和肝脏的SUV max，以使临床医生能够评估病灶摄取的改变（ΔSUV max），尤其是在Deauville 4/5组中，其中D4/5组淋巴瘤活性的显著下降具有预后意义。

相关建议

使用常规OSEM PET重建技术或特定的研究认证重建技术来报告反应评估扫描的Deauville评分（1A）

目前没有数据支持因中期PET反应而改变治疗；因此中期影像学检查的方式应按当地临床实践进行以评估反应（2B）

一线免疫化疗后的巩固性放疗

二线化疗的有限疗效强调了最大化治愈率的一线治疗的重要性，而放疗（RT）技术的进步也减轻了近期毒性和远期效应。尽管有这些放疗进展，对所有患者进行常规巩固性RT将导致显著过度治疗。EOT PET-CT的高阴性预测值（NPV）已使得多个研究组采用PET指导的巩固性RT策略，IELSG37试验证实了这种策略对于DS 1-3（CMR）患者的有效性。

IELSG37试验的结果表明，达到CMR的患者结局良好，随机接受观察（即省略巩固性RT）的患者没有生存劣势。在由中心审查确定的545名CMR患者中，共有268名（49.2%）被随机分配接受观察（n=132）或RT（n=136）。30个月PFS率分别为96.2%和98.5%，分层风险比为1.47（95%置信区间[CI]，0.34-6.28），绝对风险差异为0.68%（95% CI，-0.97% 至 7.46%）。两个研究组的5年OS均为99%。

对于一线免疫化疗后未达到CMR的50.8%患者，EOT DS 4患者的结局显著优于DS 5患者。DS 4患者的PFS与CMR患者无显著差异（分别为95.8%和97.5%）。相比之下，DS 5患者的5年PFS和OS显著较差（分别为60.3%和74.6%）。DS 4患者的优异结局是在86%患者接受了巩固性RT的背景下观察到的。目前尚不清楚DS 4患者中有多大比例代表残留PMBCL而非化疗后炎性组织。然而鉴于现代RT技术和免疫化疗后所需的RT体积更小，在个体病例评估中，可能改善的局部疾病控制需要与潜在远期RT毒性相平衡。

对于一线免疫化疗后达到DS 4的患者的最佳治疗仍存在争议。DS 4反应是异质性的；对某些患者，SUV仅略高于肝脏，而对另一些患者则显著更高，这是一个需要在多学科团队（MDT）中讨论和审查的重要问题。部分学者主张进行巩固性RT，而另一些学者则提出更保守的策略，即在最多4至6周内重复PET扫描进行持续监测。监测PET扫描上SUV的持续下降可能表明可以省略放疗。在Melani等人的研究中，17名接受DA-R-EPOCH治疗的患者为DS 4，其中仅1例在系列监测后出现进展。在Royal Marsden医院的一个小型队列中，接受R-CHOP-21治疗后DS 4的9名患者中仅2例出现疾病进展（PD）。尽管如此，如果担心存在活动性疾病并可能影响IELSG37中RT后所见的优异结局，则不应延迟RT。

鉴于关于DS 4患者最佳管理的争议，应考虑根据年龄、性别和疾病部位/残留肿块以及病灶SUV max与肝脏SUV max的比较，与临床（放疗）肿瘤学家协商并在仔细的MDT讨论后制定个体化策略。如有可能，应进行活检。对于大多数患者，如果仅治疗PET阳性残留区域，RT是可行的且远期毒性风险低（使用心脏和乳腺保护技术）。在特定病例中，如果摄取仅略高于肝脏，并且无法避免对心脏组织或女性乳腺的更高剂量，则采取观察等待策略，通过间隔PET-CT成像监测代谢演变或弥散加权（DW）磁共振成像，是合理的选择。如果重复成像未显示显著改善，应寻求活检，并应考虑RT以避免因进一步延迟而导致的进展风险。也应考虑系列扫描及其相关不确定性的心理影响。

对于EOT为DS 5的患者，应尽可能进行再次活检。对于大多数患者（有进展证据或PET-CT上有显著DS 5活性区域者），推荐按复发PMBCL进行全身治疗。如果PET-CT上显示有限的单个残留摄取且无进展，或患者不适合全身化疗，则可考虑单独进行巩固性RT。应使用适合患者的最佳RT技术进行放疗，通常使用深吸气屏气（DIBH）光子或在特定病例中使用质子治疗。

相关建议

对于免疫化疗后DS 1-3的患者，不建议进行放疗（1A）

对于所有EOT为DS 4和DS 5的患者，如可行，推荐进行再次活检（1B）

MDT讨论对于审查以下几点至关重要（1B）：

•  DS 4组的异质性——与SUV仅略高于肝脏的患者相比，更关注SUV接近肝脏2倍的患者。

• 疾病部位和放疗风险。

• 患者因素，如年龄和性别。

对于EOT为DS 4的患者，需要个体化方法以平衡监测PET-CT或放疗巩固的风险与获益（2C）

应让EOT为DS 4的患者咨询临床（放疗）肿瘤学家，讨论放疗与监测成像（2A）

在MDT中讨论所有EOT为DS 5的患者，如可能进行活检。

• 对于DS 5患者，推荐按复发疾病进行全身治疗（1B）

•  如果PET-CT上显示有限的单个残留摄取且无进展，或患者不适合全身化疗，可考虑单独放疗（2B）

复发性PMBCL

PMBCL患者复发相对少见，但一旦发生，二线高剂量化疗方案的缓解率低于DLBCL患者。复发几乎总是发生在一年内，少数晚期复发通常以CNS复发形式出现。复发性PMBCL的推荐治疗算法见图1和图2。

 

嵌合抗原受体（CAR）T细胞治疗

Lisocabtagene maraleucel（Liso-cel）获批用于二线治疗，Axicabtagene ciloleucel（Axi-cel）和Liso-cel获批用于三线治疗。

TRANSFORM研究随机分配对一线化疗难治或12个月内复发的患者接受Liso-cel或标准二线化疗及AHSCT。共入组18名PMBCL患者，其中10名在标准治疗组。虽然未单独描述该亚组的结局，但在标准治疗组中，10名患者中有6名按方案规定交叉接受了Liso-cel，这突显了这些患者接受二线化疗的结局不佳。Liso-cel已获批并获NICE批准用于一线治疗后12个月内复发的PMBCL患者。由于PMBCL患者被排除在ZUMA 7试验之外，Axi-cel未获批作为PMBCL患者的二线治疗。

在三线治疗中，Axi-cel和Liso-cel在英国均为获批选项。ZUMA 1研究导致Axi-cel获批用于DLBCL的三线治疗。输注的101名患者中有8名患有PMBCL，但该队列的结局未单独分析。在5年随访中，8名患者中有3名仍处于“风险中”，表明存在长期缓解。

1/2期TRANSCEND研究调查了Liso-cel用于三线DLBCL患者，PMBCL患者符合入组条件。15名患者（6%）入组，其中14名可评估，总反应率（ORR）为79%（95% CI 49-95%），CR率为50%（95% CI 23-77%）。与该亚组相比，DLBCL患者的中位反应持续时间和PFS分别为5.6个月和3个月，该亚组未达到中位反应持续时间和PFS。

CAR T细胞治疗PMBCL的真实世界数据

真实世界数据显示对PMBCL患者具有令人鼓舞的疗效，总结见表1。

巩固性自体移植

PMBCL患者对二线高剂量化疗的反应通常较差，因此无法进行AHSCT。

欧洲血液与骨髓移植协会报告了2000年至2012年间接受自体移植的86名患者的结局，其中16例作为一线治疗后的巩固治疗。44名患者在达到CR/部分缓解（PR）的化疗敏感状态下进行移植，24名患者在移植时为化疗难治（稳定疾病/进展性疾病）。化疗敏感组患者的3年PFS和OS分别为94%和100%，而化疗耐药组分别为39%和41%。化疗耐药组中35%的患者在AHSCT后接受了放疗。这突显了化疗敏感患者可以从自体移植中获益，但PMBCL患者在二线治疗中通常表现为化疗难治。

纪念斯隆凯特琳癌症中心（MSKCC）报告了1989年至2014年间接受AHSCT的51名患者（42%复发，58%原发难治）。60名患者接受大剂量化疗的ORR为65%。52名患者还接受了放疗作为其治疗策略的一部分，在有详细资料的患者中，中位剂量为30 Gy。60名患者中的51名接受了移植；75%在移植时为化疗敏感性疾病。3年PFS为60%，OS为65%。

MD安德森癌症中心报告了他们中心2000年至2022年间接受AHSCT的60名患者的结局。在对二线化疗有反应的患者中，接受自体移植的60名患者的5年PFS为58%，尽管30%的患者在移植后接受了巩固性放疗。

放疗

尽管越来越多的证据表明在PMBCL的初始治疗中可以安全地省略放疗，但放疗在复发/难治性（R/R）情况下的作用正在增加。支持性证据大多是零星的，例如，两名在复发时仅接受放疗的患者仍处于缓解状态。一项包含12项研究、探讨放疗在R/R情况下作用的Meta分析显示，尽管研究质量普遍偏低，但PMBCL的放疗结果与DLBCL相似，PMBCL的2年PFS和OS分别为95%和97%。专家共识组的建议也肯定了放疗在R/R情况下的价值。

对于经活检证实的难治性或复发性PMBCL患者，放疗时机、剂量和靶区应遵循与其他侵袭性非霍奇金淋巴瘤相同的原则，并应按照国际淋巴瘤放疗肿瘤学组（ILROG）指南进行。由于放疗先于高剂量治疗存在肺炎风险，因此优选移植后放疗。鼓励使用蝴蝶式调强放疗或容积旋转调强放疗和质子束治疗，以及DIBH，以限制肺、心脏和乳腺组织的剂量。

R/R DLBCL新药近期关键试验中PMBCL的数据

Loncastuximab已在英国获批并委托用于DLBCL（包括PMBCL）的三线及以上治疗，依据是Lotis 2试验。入组标准包括PMBCL，但排除有大肿块的患者。7名患者（5%）患有PMBCL。尽管总体ORR和PFS分别为49%和4.5个月，但7名PMBCL患者中只有1名达到PR，PFS为1.35个月。

双特异性抗体是通过共同靶向肿瘤抗原和T细胞或自然杀伤细胞来激活内源性免疫细胞的药物。抗CD3 × CD20双特异性抗体在重度预处理的B细胞淋巴瘤患者中显示出显著活性。格菲妥单抗和艾可瑞妥单抗均是在英国获批并委托用于R/R DLBCL三线及以上治疗的双特异性抗体。这两项关键试验均允许PMBCL患者入组。EPCORE NHL-1试验入组了4名PMBCL患者，但未将其结果与整个队列分开详述。导致格菲妥单抗获批的2期研究在整个队列中包含了6名PMBCL患者，主要终点CR率为39%（95% CI 32-48%），PMBCL亚组为50%（95% CI 12-88%）。双特异性抗体的联合数据令人鼓舞，但需要更多数据：两名接受格菲妥单抗和维泊妥珠单抗治疗的患者达到CMR，随访5个月。

PMBCL中的异基因移植

登记处数据表明，异基因移植可带来持久缓解。在一项比利时和法国的回顾性研究中，33名患者的中位PFS和OS分别为47%（95% CI 33%-68%）和48%（95% CI 33%-70%），移植时的疾病状态被确定为持久缓解的强预测因素。一项美国多中心回顾性研究对28名接受异基因移植的患者进行了审查，显示5年PFS为34%，OS为45%。同样，移植时化疗敏感的患者结局显著更好，5年PFS为50%，OS为58%。

维布妥昔单抗单药

尽管表达CD30，但一项2期研究显示，15名复发PMBCL患者中只有2名对维布妥昔单抗有反应，且无CR。

检查点抑制剂

帕博利珠单抗作为单药（最长2年治疗）已在1b期研究Keynote 013以及后续的2期研究Keynote 170和针对7名日本患者队列的Keynote A33中进行了研究。在KN013研究的21名患者中，ORR为48%，CR率为33%；在后续的KN170研究的53名患者中，ORR为45%，CR率为13%。达到CR的患者在研究报道时均未复发。在KN170研究的超过4年更长时间随访中，CR率为21%（一些PR转化为CR），7名患者通过移植巩固了反应。整个队列的中位PFS为4.3个月。7名日本患者队列的ORR为43%。

纳武利尤单抗联合维布妥昔单抗的组合已在Checkmate 436研究中进行了探索。30名R/R PMBCL患者接受治疗直至疾病进展或出现毒性。根据独立审查，ORR为73%，CR率为40%。12名患者进行了巩固性移植，尽管4名患者未经巩固仍处于长期缓解状态。中位PFS为26个月（95% CI 2.6-未达到）。这些有利结果也在对14名患者的真实世界分析中得到重复。

有个案报道纳武利尤单抗联合放疗以及高剂量化疗用于R/R PMBCL。

复发性PMBCL的管理建议

尽可能提供参与临床试验的机会（1A）

如果患者在12个月内复发，提供CD19靶向CAR T细胞治疗（Liso-cel）作为二线治疗（1C）

提供CD19靶向CAR T细胞治疗（Axi-cel或Liso-cel）作为三线或后续治疗（1C）

如果可用，对于CAR T或自体移植后疾病进展的患者，可考虑使用PD1抑制剂联合维布妥昔单抗（未获批）（2C）

考虑对化疗难治性疾病的局限部位进行放疗（2C）

考虑将CD20靶向双特异性抗体（艾可瑞妥单抗或格菲妥单抗）作为三线或后续治疗（2C）

考虑将Loncastuximab作为三线或后续治疗（2C）

对于少数接受包括CAR T在内的多线治疗后失败的患者，可考虑异基因移植（2C）

随访

由于大多数复发发生在12个月内，到24个月时，大多数仍处于缓解状态的患者可考虑转回初级保健机构。只有在出现提示复发的新临床症状或体征时，才应对患者重新进行扫描。

患者应了解潜在的长期并发症（例如心脏毒性和第二肿瘤），以便在出现症状时能够及时转诊。

相关建议

对于治疗结束后24个月仍处于缓解状态的患者，考虑将其转回初级保健机构（2C）。

应向患者和初级保健医疗专业人员说明潜在的长期并发症。

对于无症状患者，不应进行监测性影像学检查（1B）。

参考文献

Br J Haematol . 2026 Aug 23. doi: 10.1111/bjh.70768.

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