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摘要

43岁男性，急性起病，以反复发热、右侧颅顶部搏动性头痛1周入院，伴乏力、盗汗、食欲减退。

入院初期经验性抗感染治疗无效，血宏基因组二代测序（metagenomic next generation sequencing，mNGS）检出贝纳柯克斯体，临床确诊Q热，予莫西沙星联合多西环素靶向抗感染。

经治疗后患者症状部分改善出院，但院外治疗过程中再次出现低热，乏力、盗汗持续不缓解，炎症指标下降远不及预期。

临床重新复盘全部诊疗链条，追溯流行病学史，结合动态复查血清学，发现布鲁氏菌试管凝集试验由入院时可疑阳性升高至1∶100，最终确诊Q热合并布鲁氏菌病。

调整抗感染方案为多西环素联合复方磺胺甲噁唑，完成足疗程治疗后患者临床症状完全消失，炎症指标逐步回落至正常，痊愈出院。

本病例完整展现从发热待查→检出单一病原体→治疗应答不佳→复盘追溯病史→动态血清学发现混合感染→调整方案治愈的全过程；提示mNGS检出单一病原体并不能排除人畜共患病混合感染，疗效不佳时必须回溯病史、动态复查实验室指标，避免漏诊共感染。

临床资料

1.一般资料

患者，男性，43岁，已婚，因“反复发热1周”于2026.4.9收入深圳市龙华区人民医院感染科。

吸烟20余年，日均约20支，尚未戒烟；否认酗酒史。既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史；否认药物、食物过敏史。

发病前1个月曾在河南老家屠宰场采购牛肉并自行分装，存在牛羊畜产品接触史。无疫区旅居史，家族无遗传性疾病史。

2.现病史

患者1周前无明显诱因出现发热，体温最高39 ℃，发热时伴随右侧颅顶部搏动性头痛，伴全身乏力、食欲减退、夜间盗汗；无咳嗽咳痰、腹痛腹泻、皮疹、关节肌肉疼痛。

于外院就诊，血常规提示血小板一过性降低，超敏C反应蛋白显著升高；流感抗原阴性，肺部CT未见实质性病变。予以口服奥司他韦抗病毒、静脉左氧氟沙星抗感染治疗，用药后体温高峰短暂下降，但发热反复，无法完全控制。

为进一步明确诊治，门诊以“发热待查”收入院。入院时患者精神、食欲欠佳，二便正常，体重无明显改变。

3.入院体格检查

体温37.2 ℃，脉搏83次/分，呼吸22次/分，血压118/66 mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点。双肺呼吸音清，心脏听诊未闻及病理性杂音；腹软，肝脾肋下未触及肿大。神经系统查体：颈稍抵抗，克氏征、布氏征阴性；四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。

入院初步诊断：①发热待查；②肝功能不全；③脂肪肝。

4.入院辅助检查

● 血液学检验：

【血常规】WBC 8.57×10⁹/L（3.5-9.5），N% 61.9%（40-75），L% 26.5%（20-50），M% 10.9%↑（3-10）；RBC 4.59×10¹²/L（4.30-5.80），Hb 140g/L（130-175），PLT 239×10⁹/L（125-350）。

【肝功能】TBIL 15.9μmol/L（0.0-26.0），ALT 70.0U/L↑，AST 46U/L↑，GGT 209.0U/L↑；肾功、甲状腺功能、血脂、心肌酶谱及心肌标志物均未见明显异常。

【凝血功能】PT 16.1s↑，INR 1.34↑，Fib 4.31g/L↑，凝血酶原活动度 69.5%↓；APTT 36.6s（21.00-37.00），TT 15.0s（10.00-20.00），各项参考值均在常规生理区间内。

【电解质】K⁺ 4.14mmol/L（3.5-5.3），Na⁺ 133.5mmol/L↓，Ca²⁺ 2.01mmol/L↓；其余电解质指标未见明显异常，血钠血钙轻度偏低需临床关注。

【炎症指标】超敏CRP 75.7mg/L↑，PCT 0.17ng/ml↑，IL-6 22.70pg/ml↑，SAA 116.6mg/L↑，ESR 28.46mm/h↑，铁蛋白 568.40ng/ml↑。

【免疫指标】ANA定量、自免血管炎三项、抗核抗体十七项结果均为阴性，未发现自身免疫相关抗体异常。

【免疫功能】IgG 10.8g/L（参考值8.6-17.4），IgM 0.9g/L（参考值0.3-2.2），IgA 5.2g/L↑（参考值1.0-4.2）；补体C3 1.37g/L（参考值0.70-1.40），补体C4 0.36g/L（参考值0.10-0.40），补体水平在正常范围内。

【肿瘤指标】全套肿瘤标志物筛查结果均为阴性，暂不支持恶性肿瘤相关诊断依据。

【病原学筛查】12项呼吸道病原体核酸检测（含流感、副流感、新冠、合胞病毒等）结果均为阴性；EB病毒（EBV）、巨细胞病毒（CMV）核酸及结核感染T细胞检测（IGRA）结果亦均为阴性，排除常见病原体及特殊感染。

● 影像学检查：

腹部彩超提示轻度脂肪肝；胸部CT提示肺大疱、肺纤维钙化灶、冠状动脉钙化；盆腔CT提示双侧肾周间隔增厚，大血管粥样硬化。心脏彩超：未见瓣膜赘生物，排除感染性心内膜炎。头颅MRI：双侧额叶、右侧顶叶散在脑白质非特异性改变，双侧副鼻窦黏膜增厚，无颅内急性感染、脓肿等直接病灶。

● 病原学检测：

入院后完善常见病原体筛查，常规病原学结果均为阴性；4月12日送检血液mNGS；4月13日回报检出贝纳柯克斯体特异性序列。住院期间（4月19日）首次筛查布鲁氏菌：试管凝集试验（SAT）1∶50，结果可疑；虎红平板凝集试验、布鲁氏菌IgM/IgG初筛均为阴性。

诊疗经过

第一阶段：经验性抗感染治疗，疗效不佳（2026.4.9-2026.4.12）

入院考虑感染性发热，给予头孢曲松2g，每日1次静脉滴注经验性覆盖常见细菌；同时予保肝、补液纠正电解质紊乱等对症支持治疗。连续治疗3d，患者仍反复高热，炎症指标无下降趋势。结合患者发热伴盗汗、乏力，高度怀疑非典型胞内菌感染。停用头孢曲松，更换为莫西沙星0.4g，每日1次联合多西环素0.1g，每12h 1次口服，经验性抗胞内菌治疗。

第二阶段：mNGS提示Q热，靶向治疗后部分改善出院（2026.4.13-2026.4.20）

4月13日血mNGS回报检出贝纳柯克斯体，Q热诊断成立，继续维持莫西沙星联合多西环素抗感染方案。经治疗，患者发热发作频次减少，一般情况好转。于2026.4.20出院，院外继续口服莫西沙星+多西环素，嘱定期返院复查炎症指标。

第三阶段：院外规范抗Q热治疗，病情再次反复（2026.4.21-2026.5.1）

患者出院后严格遵医嘱服药，疗程接近2周时，乏力、盗汗症状始终未完全缓解；5月1日患者自测出现低热，体温波动37.3～37.7 ℃，无咳嗽、咽痛、腹泻等新发感染表现，向主管医生反馈后嘱返院复查。复查超敏C反应蛋白70.61mg/L，对比入院时75.7mg/L，下降幅度极小，与预期治疗反应不符。

临床矛盾点：mNGS明确检出贝纳柯克斯体，治疗药物可覆盖Q热，但患者持续存在中毒症状，炎症指标几乎无改善。需鉴别：①Q热菌株耐药；②Q热慢性化；③药物热；④合并其他病原体感染。

第四阶段：临床复盘，重新挖掘流行病学线索（2026.5.1）

对病例诊疗全过程复盘，回顾全部实验室结果，注意到住院期间布鲁氏菌SAT仅为可疑阳性。再次详细追问流行病学史，患者回忆发病前1个月于河南屠宰场购买牛肉并亲自分割分装，存在牛羊畜产品接触史。

Q热与布鲁氏菌病均为人畜共患病，流行病学背景相近、临床表现高度重叠，高度怀疑混合感染，遂安排复查全套布鲁氏菌血清学检测。

第五阶段：血清学滴度升高，确诊混合感染，调整方案（2026.5.2）

5月2日复查：布鲁氏菌试管凝集试验（SAT）1∶100（++++），达到布鲁氏菌病确诊标准；虎红平板凝集试验、布鲁氏菌IgM/IgG仍为阴性。结合流行病学史、临床症状，最终确诊：Q热合并布鲁氏菌病。

停用莫西沙星，调整抗感染方案为多西环素0.1g q12h联合复方磺胺甲噁唑片0.96g bid，执行布鲁氏菌病标准6周疗程，严密监测血常规、肝肾功能、炎症指标变化。

第六阶段：足疗程治疗，炎症逐步回落，临床痊愈

动态随访超敏C反应蛋白：

• 2026.5.2：27.49mg/L；

• 2026.5.15：4.77mg/L；

• 2026.5.26：3.20mg/L（恢复正常参考范围）。

随炎症指标阶梯式下降，患者低热、夜间盗汗、全身乏力逐步完全消失；无发热复发，精神体力恢复正常，完成疗程后停药随访，临床痊愈。

讨论

Q热病原体为贝纳柯克斯体，布鲁氏菌病病原体为布鲁氏菌，二者均为胞内寄生的人畜共患病原体，传染源以牛、羊家畜为主，可通过接触畜产品、呼吸道气溶胶、消化道途径传播，存在共感染的流行病学基础。两者临床表现高度重叠，均可表现为发热、盗汗、乏力、肝功能损伤，极易发生其中一种病原体被掩盖而漏诊。

急性Q热首选治疗方案为多西环素，单药或联合氟喹诺酮类，多数患者经规范治疗可获得良好疗效。但临床中会遇到以多西环素为基础的方案治疗效果不佳的情况，其补救及替代治疗方案包括：氟喹诺酮类（莫西沙星）、利福平、复方磺胺甲噁唑、克拉霉素；对于进展为慢性Q热（如Q热心内膜炎、血管感染），则需多西环素联合羟氯喹长期治疗，羟氯喹可酸化吞噬溶酶体环境，提升多西环素胞内药物浓度，发挥更好杀菌作用；对于多重耐药或不耐受上述药物的患者，也有报道使用奥马环素作为备选。

值得注意，多西环素治疗应答不佳，不应直接进入补救换药流程，一般认为多西环素耐药少见，需要首先排查非耐药因素，包括疾病慢性化、局灶并发症、药物热，以及最重要的——混合其他胞内病原体感染。

本病例完整展示疑难发热待查的真实诊疗过程：患者入院无布鲁氏菌病典型关节剧痛表现，住院首次布鲁氏菌血清学仅为可疑阳性，若据此排除布鲁氏菌病将造成漏诊。布鲁氏菌试管凝集试验滴度随病程动态变化，疾病早期可仅表现低滴度甚至阴性，单次血清学结果不能作为排除诊断依据，高危人群需动态复查。

mNGS技术显著提升发热待查病原体检出效率，本例依靠mNGS快速检出贝纳柯克斯体；但胞内寄生菌释放入血核酸量偏低，可出现mNGS假阴性。因此mNGS检出单一病原体，不能代表仅存在单一病原体感染。当靶向治疗后临床应答不佳，不应直接归因于病原体耐药，应完整复盘诊疗过程：重新追问流行病学史、梳理既往全部检验结果、动态复查血清学，警惕混合感染。

多西环素对Q热、布鲁氏菌均具备抗菌活性，但布鲁氏菌病治疗必须联合第二种抗菌药物；单用多西环素或多西环素联合莫西沙星不足以彻底清除布鲁氏菌，这也是本例前期治疗效果欠佳的核心原因。更换为多西环素联合复方磺胺甲噁唑方案后，患者炎症指标持续下降，临床症状逐步缓解。

1.临床经验及难点思考

● 发热待查是动态诊疗过程，获得阳性病原学报告不等于诊疗终结，治疗反应是验证诊断完整性的重要依据。诊断明确但疗效不佳时，应重新梳理病史、流行病学史及全部既往检验结果，不宜直接判定为病原体耐药。

● 人畜共患病存在共感染可能性，存在牛羊及畜产品接触史者，即使已检出Q热病原体，仍应系统筛查布鲁氏菌，血清学需动态随访。

● 针对胞内菌感染，mNGS与血清学检测为互补关系，二者不可互相替代。

2.后续诊疗探讨

随访评估不能仅关注体温是否恢复正常，乏力、盗汗等中毒症状及炎症指标变化同样具有重要参考价值；Q热、布鲁氏菌病均需保证足够疗程，过早停药易导致复发。

临床遇到不明原因发热伴多汗、有牲畜或畜产品接触史的患者，应将Q热与布鲁氏菌病同时纳入鉴别诊断，联合应用mNGS及动态血清学检测，减少漏诊、误诊。

参考文献

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