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术中血流动力学管理是临床麻醉工作的核心，然而许多临床决策仍依赖于基于人群推导的动脉血压阈值。长期以来，平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）<65 mmHg被广泛用于定义术中低血压并触发治疗干预的标准。但越来越多的观察性数据表明，动脉压与术后器官损伤之间的关联是连续的、非线性的，且在不同患者和手术情境中存在显著异质性。

已有研究表明，即便患者动脉血压数值相近，术后结局也可能存在差异，这说明单一血压阈值无法全面评估术中血流动力学风险。因此，评估术中血流动力学表型，应结合血压水平、血管活性药物使用及液体输注情况综合判断，而非仅依靠孤立的数值指标。

为此，西班牙马德里大学医院麻醉科联合多家单位依托INSPIRE围手术期数据库开展回顾性分析，利用术中动脉血压、升压药物使用及液体输注相关数据，识别术中血流动力学表型，并探究其与择期腹部大手术患者术后结局之间的关联。研究结果于2026年4月发表在Journal of Clinical Anesthesia杂志。

研究设计

本文是基于INSPIRE围手术期研究数据库，开展的一项回顾性研究。研究目的是通过无监督K-means聚类分析识别术中血流动力学表型，并探究其与择期腹部大手术患者术后结局的关系。本研究按照《流行病学观察性研究报告规范》撰写，并遵循《常规收集健康数据研究报告规范》。

首尔大学医院伦理审查委员会已批准将INSPIRE数据集用于科研，并豁免知情同意要求（伦理批号：H-2210-078-1368）。该匿名数据集的公开发布，也已通过西班牙马德里大学医院数据审查委员会审批（审批编号：BD-R-2022-11-02）。

纳入与排除标准

本研究纳入ASA分级Ⅰ~Ⅴ级、接受择期腹部大手术且术中全程采用有创动脉血压监测的成年患者。腹部大手术定义为：普外科、泌尿外科、妇科等生理应激与术后风险较高的手术，预估手术时长不少于120分钟的手术。

排除标准：日间手术、急诊及急症手术患者。

暴露因素

血流动力学数据：采用临床常规记录的有创动脉血压及麻醉相关治疗指标，而非高频波形特征。通过有创监测数据提取两项互补指标来描述MAP水平：术中MAP中位数、以及术中MAP低于65mmHg的时长占比。

升压药使用情况：从持续输注与单次推注两个维度量化升压药物的使用情况，包括：术中去甲肾上腺素最大输注速率，以及综合去氧肾上腺素、麻黄碱、肾上腺素用量得出的升压药累计负荷。

液体管理：手术期间晶体液与胶体液的总输注量。

最终分型结果从临床三个维度反映术中血流动力学特征：血压暴露水平、心血管药物支持强度、血管内容量补给情况。

具体纳入指标包括：术中MAP中位数、MAP低于65mmHg的占比、去甲肾上腺素最大输注速率、升压药推注总负荷，以及晶体液与胶体液输注总量。由于数据集无法完整获取术中失血量、输血情况及高阶血流动力学监测数据，因此这类指标未纳入聚类分析。

结局及定义

本研究主要结局指标为术后急性肾损伤（acute kidney injury，AKI），采用改善全球肾脏病预后组织的血肌酐标准进行判定。基线血肌酐选取术前30天内最新一次检测结果；若术前存在多次检测数据，则以距离手术时间最近的数值为准。术后急性肾损伤依据术后7天内或至出院前的血肌酐变化进行诊断。由于围手术期尿量数据完整性不足、可靠性欠佳，本研究未采用尿量判定标准。

次要结局指标包括本次住院期间转入ICU、院内死亡及住院时长（length of stay, LOS）。死亡定义为INSPIRE数据集中记录的院内死亡病例。为排除术后早期死亡的干扰，住院时长仅针对院内存活患者进行分析。

统计学分析

连续变量采用中位数（四分位距）描述，分类变量以例数（百分比）呈现。基于标准化后的术中血流动力学与治疗相关变量，采用K-means算法完成无监督聚类分析。纳入聚类模型的变量包括：术中MAP中位数、术中MAP＜65mmHg的占比、去甲肾上腺素最大输注速率、升压药单次推注总量，以及晶体液与胶体液总输注量。

本研究分别评估了分群数量k=3与k=4两种聚类方案。通过多次随机初始化运算，结合组内离散程度、组间区分度、各组样本量稳定性三项指标评估聚类结果的稳健性。最终分组数量的确定同时兼顾统计学稳定性与临床可解读性，优先选择可重复、临床逻辑自洽的分组模式。

本研究采用多变量回归模型分析血流动力学表型与术后结局之间的关系。将血流动力学特征作为分类暴露变量纳入模型，并预先设定表型1为参照组，该表型对应的患者术中血流动力学状态最为平稳。

二分类结局指标（AKI、转入ICU、院内死亡）采用Firth惩罚逻辑回归开展分析，以减小小样本偏倚、缓解罕见事件所致的完全分离问题。研究结果以校正比值比（adjusted odds ratios，aOR)及95%置信区间呈现。针对LOS，仅纳入院内存活患者，采用中位数分位数回归分析，该模型无需满足数据正态分布假设，结果以校正后中位数差值展示。所有校正模型均纳入预先设定的协变量：年龄、性别、体重指数、ASA分级、手术科室。本研究未采用数据驱动的变量筛选方式，且仅对无缺失值的完整病例进行分析。

本研究还进行了多项敏感性分析。剔除表型4的患者，用以验证各指标关联效应是否由该样本量较小的高危亚组主导。按照主分析标准，仅纳入院内存活患者重新开展LOS分析，验证结论不受术后早期死亡病例干扰，具备稳健性。在校正原有协变量的基础上，进一步纳入基线血肌酐、基线血红蛋白、基线白蛋白与手术时长，重新构建模型分析血流动力学表型与术后AKI的关联，判断该关联在校正机体基线储备功能与手术复杂程度后是否仍保持稳健。

结果

本研究从INSPIRE围手术期数据库中共筛选出13143例符合预设入组标准的手术，全部纳入血流动力学表型分析。剔除协变量存在缺失值的手术病例后，共12905例手术纳入二分类术后结局的校正分析；LOS分析进一步限定仅纳入院内存活患者，最终纳入12760例手术开展住院时长分析（图1）。

图1 研究流程与分析人群

患者基线特征

患者年龄中位数为60岁（50～70岁），女性6270例，占比47.7%。大部分手术患者ASA分级为Ⅱ级（60.1%），10.9%为Ⅲ级，ASAⅣ～Ⅴ级占比较低。手术时长中位数200分钟（155～270分钟）。术中MAP中位数为82mmHg（74～88mmHg），术中MAP低于65mmHg的占比中位数为8.0%（3.0%～16.7%）。56.0%的手术中给予过升压药单次推注，仅3.3%的手术持续输注去甲肾上腺素。晶体液输注量中位数700mL（350～1100mL），胶体液使用比例较低（表1）。

血流动力学表型及特征

无监督聚类分析共识别出4种特征迥异的术中血流动力学表型。与k=3的分群方案相比，k=4方案组间区分度更高，各类血流动力学特征分型差异更显著，且在多次重复随机初始化运算下聚类结果仍保持稳定。因此，后续所有分析均采用4类表型分组（图2）。

图2 基于无监督聚类识别的术中血流动力学表型

各表型对应的血流动力学特点（表1）：

表型1（稳定型）8403例（63.9%）：术中升压药、胶体液使用极少，术中MAP中位数最高（84mmHg），MAP＜65mmHg时长占比仅6.1%，心率偏低，血流动力学最平稳，术中输血率仅0.7%，腹腔镜手术占比最高，手术时间短。

表型2（低血压+升压药依赖型）2315例（17.6%）：大部分患者使用升压药推注，去甲肾上腺素输注使用率为13.3%，低血压负荷高（MAP＜65mmHg占比18.8%），术中MAP偏低（74mmHg），心率升高，手术时间长，开放手术居多，输血率11.5%；患者ASA分级整体偏高。

表型3（容量干预型）2292例（17.4%）：液体输注量最大，晶体、胶体均显著增多，升压药使用少，MAP基本正常（82mmHg），低血压负荷轻度升高，血流波动大，手术时间、开放手术比例与表型2相近，输血率11.0%。

表型4（重度不稳定型）133例（1.0%）：100%使用升压药，近半数需去甲肾上腺素输注，持续性低血压，MAP中位数仅68mmHg，MAP＜65mmHg占比41.1%，心动过速最显著，基础白蛋白水平低、合并症多，手术时间最长，几乎均为开放手术，输血率高达59.4%。

表1 不同血流动力学表型的基线资料和术中用药

基线动脉血压

各血流动力学表型的基线MAP中位数仅存在小幅差异：表型1基线血压最高，为94mmHg（80～107mmHg）；表型2基线血压86mmHg（76～98mmHg）、表型3血压88mmHg（78～101mmHg）、表型4血压86mmHg（75～92mmHg）。将术中MAP与基线血压对比可见，所有表型患者术中血压相对基线均出现相似幅度的下降。各组术中MAP中位数与基线血压的差值中位数介于−10mmHg至−14.5mmHg之间。

输血情况

不同血流动力学表型患者的围手术期输血需求存在显著差异。表型1患者的输血比例最低（0.7%），其余表型患者输血占比呈上升趋势，表型2（11.5%）与表型3（11.0%）输血占比更高，而表型4患者输血比例显著升高（59.4%）。表型4中接受输血的患者，输血量中位数为4单位。

不同血流动力学表型的术后结局

术后急性肾损伤整体发生率为8.0%，15.3%的患者术后转入ICU，院内死亡率为1.2%。不同血流动力学表型患者的术后结局存在明显差异。急性肾损伤发生率随表型分型逐级升高：表型1仅4.9%，表型4高达41.4%。ICU转入率与院内死亡率呈现相同的递增趋势，其中表型4患者ICU转入率达93.2%。LOS同样随分型逐步延长，表型1住院天数中位数为10天（6～12天），表型4升至19天（16～30天）（表2）。

表2 各血流动力学表型对应的术后结局

血流动力学表型与术后结局的关系

在校正年龄、性别、体重指数、ASA分级及手术科室等混杂因素后，血流动力学表型仍与所有术后结局存在显著关联。以表型1为参照，校正后的术后AKI发生风险随分型逐步升高，表型2、表型3均与更高的AKI发生风险相关，其中表型4风险最高。ICU转入风险呈现相同的梯度变化：相较于其他表型，表型4患者 ICU转入风险最大。与表型1相比，表型2、3术后死亡风险更高，表型4的效应估计值精确度较低，置信区间更宽，原因为该组死亡事件样本量更少。以表型1为参照，表型2、3校正后住院天数更长，表型4住院天数最长。（图3）

   

图3 血流动力学表型与术后结局的关系

敏感性分析

剔除表型4的患者后，以表型1为参照，表型2、3仍与术后AKI、转入ICU及院内死亡的发生风险升高相关。各效应估计值的数值大小与关联方向均和主模型结果相近。仅纳入院内存活患者进行分析时，表型2、3仍与更长的LOS相关，校正后的住院天数中位数差值与主分析结果相近。另一项敏感性分析在校正模型中额外纳入基线血肌酐、基线血红蛋白、基线白蛋白及手术时长，结果显示血流动力学表型与术后AKI的关联强度虽有所减弱，但仍存在统计学意义。以表型1为参照，表型2、3、4发生AKI的校正比值比分别为：1.37（95%CI：1.12–1.66）、2.03（95%CI：1.69–2.45）、3.74（95%CI：2.45–5.65）。

结论

术中血流动力学的不同表型与腹部大手术后术后并发症的逐级增加相关。血流动力学表型2-4患者AKI和ICU入住以及住院时间显著高于表型1的患者。

麻海新知的述评

本研究彻底颠覆了麻醉医生临床中的一贯思维——术中低血压要么存在、要么不存在。然而，当研究者将MAP、低血压暴露时间、血管活性药用量和液体量一并纳入聚类分析时，一幅更为复杂的“血流动力学画像”浮出水面。四种表型并非简单的严重程度递进，而是代表了截然不同的生理代偿模式：表型1是真正的风平浪静；表型2是“硬撑”—血压靠升压药吊着；表型3是“注水”—血压数字好看，背后却是大量液体在代偿；表型4则是全面崩溃。这种分类的临床价值在于，它迫使我们从“血压达标了吗”转向“血压是怎么达标的”，而后者往往更能预测患者的真实预后。

另外，本研究则进一步揭示，表型2（低血压+高升压药需求）与表型3（血压正常+高液体需求）代表了两种截然不同的血流动力学失代偿路径，均与不良结局显著相关。这呼应了当代围手术期血压管理指南的核心原则：动脉压必须在生理与治疗背景下综合解读，而非作为孤立的数字目标。未来或许可以基于实时数据，识别患者从表型1向表型2或3演变的早期信号，从而触发预防性干预。

然而，作为观察性研究，本研究无法确立因果关系，且残余混杂与手术时长等未校正因素可能部分解释观察到的关联。其次，聚类方法依赖数据特征，研究仅纳入有创动脉血压监测的高危手术人群，结论外推性受限。再者手术入路未纳入聚类变量，且不同医疗体系的血管活性药与液体管理方案存在差异。因此，尚需前瞻性多中心验证以提升结论的普适性。

原始文献：

Distinct patterns of intraoperative hemodynamic behavior and postoperative outcomes after major abdominal surgery Javier Ripoll´es-Melchor a,b,c,*, M. Ignacio Monge-García c,d, ´Angel V. Espinosa c,e, Ib Jammer f, María J. Colomina c,g,h,i, Ben Creagh-Brown j,k, Rosalía Navarro-P´erez c,l, Juan V. Lorente c,m, Diana Fern´andez-García a,b, Ane Abad-Motos n, C´esar Aldecoa c,o, Paula Fern´andez-Valdes-Bango c,k, Rachel Budithi e, Alfredo Abad-Gurumeta. Distinct patterns of intraoperative hemodynamic behavior and postoperative outcomes after major abdominal surgery. Journal of Clinical Anesthesia. 2026. 112:112197.

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