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1. 基于29项试验、涉及近12 000例患者的分析，研究发现，挥发性麻醉与丙泊酚静脉麻醉相比，术后谵妄发生率无显著差异，风险比为0.94（95%置信区间：0.71–1.25），异质性中等。

2. 挥发性麻醉与早期延迟神经认知恢复风险轻度升高相关（RR=1.35；95%置信区间：1.07–1.70），但该效应在不同时间点间并不一致，异质性显著，且可能受小研究偏倚影响。

3. 术后简明精神状态检查评分方面，挥发性麻醉组略低（均数差−1.4分；95%置信区间：−2.2至−0.6），但该差异低于临床有意义的阈值，且受高异质性干扰。

4. 针对所有结局的试验序贯分析表明，当前证据仍存在把握度不足、精度欠佳和异质性问题，提示开展更多大样本、高质量随机对照试验以解决持续存在的未确定性的必要性。

5. 总体而言，研究提示，静脉麻醉相较于挥发性麻醉并未带来显著的神经认知获益；临床决策应优先考虑其他围术期因素，如患者脆弱性和优化管理策略，而非仅依据麻醉类型。

摘要

背景：术后谵妄和延迟神经认知恢复是麻醉与手术后常见且后果严重的并发症。与挥发性麻醉相比，以丙泊酚为基础的静脉麻醉药物维持全身麻醉，可能降低术后神经认知并发症的发生风险。

方法：检索截至2025年11月的主要数据库。主要结局为术后7天内谵妄的发生率。次要结局包括延迟神经认知恢复（既往称为术后认知功能下降）以及术后第1、3、7天的简明精神状态检查（MMSE）评分（评分范围0～30分，分数越高表示认知功能越好，2分的变化被认为具有临床意义）。

结果：在29项试验（共计11 896例患者）中，挥发性麻醉与静脉麻醉的术后谵妄发生率相似（RR=0.94，95%置信区间：0.71～1.25）。挥发性麻醉诱发延迟神经认知恢复的风险比为1.35（95%置信区间：1.07～1.70），但该效应在不同评估时间点间并不一致。术后MMSE评分在挥发性麻醉组略低（均数差为－1.4分，95%置信区间：－2.2～－0.6），研究显示这一差异无临床意义。延迟神经认知恢复和MMSE评分分析均显示较大的异质性。试验序贯分析表明，每项结局均需要更多的试验证实。

结论：挥发性麻醉与静脉麻醉的术后谵妄发生率相似。挥发性麻醉在延迟神经认知恢复方面引起轻微、异质性高且时间依赖的差异，但差异幅度无临床意义。当前证据提示，静脉麻醉并未显著改善术后神经认知结局；然而，现有信息仍有限、异质性高且不够精确。

1.引言

全球每年开展超过3亿例手术，老年及合并症复杂患者占比持续上升。术后谵妄和延迟神经认知恢复是常见且临床意义重大的并发症。术后谵妄表现为急性波动性注意和认知障碍，在非心脏大手术老年患者中发生率为3%～12%，心脏手术为5%～15%，其危险因素包括高龄、术前认知损害、低教育水平、高ASA分级、终末期肾病及睡眠紊乱。延迟神经认知恢复指术后30天内新发的认知功能下降，涉及记忆、注意和执行功能，既往称为早期术后认知功能障碍；术后30天至12个月的认知下降则归类为术后神经认知障碍。

全身麻醉维持可采用挥发性麻醉药（七氟烷、异氟烷、地氟烷）或丙泊酚静脉麻醉。术后神经认知并发症与围术期脑脆弱性相关，涉及全身及神经炎症、氧化应激和神经元信号传递紊乱。丙泊酚可能通过减轻炎症和氧化反应更好地维持神经元稳定性。尽管并发症发生率高且临床影响显著，最佳麻醉策略仍不明确。2023年的荟萃分析（心脏手术10项、老年非心脏手术10项）未发现两种麻醉方式在结局上的显著差异，但后续新增4270例患者的大型随机试验提示有必要更新证据。

挥发性麻醉药可能增强神经炎症信号，激活小胶质细胞并释放促炎因子；脑电图爆发抑制，反映皮质抑制和代谢降低，与谵妄风险相关，两种麻醉方式均可诱发但模式不同。静脉麻醉可能苏醒更平稳，苏醒期躁动和应激减少，从而可能降低谵妄风险。现有研究结果不一致且异质性高。本荟萃分析旨在验证挥发性麻醉较静脉麻醉增加术后谵妄发生率的假说，并评估其对延迟神经认知恢复、术后神经认知障碍及MMSE评分的影响，特别关注术后第1、3、7天的时间变化趋势。

2.方法

本荟萃分析遵循《Cochrane系统评价干预措施手册》及系统评价和荟萃分析首选报告项目（PRISMA）声明的相关指南，方案已在PROSPERO注册（CRD420251248171）。

2.1 检索策略

系统检索PubMed、Cochrane、Embase和Web of Science数据库，时间范围从建库至2025年11月，检索词包括“七氟烷”“丙泊酚”“吸入麻醉药”“静脉麻醉药”“认知功能障碍”“延迟神经认知恢复”“术后谵妄”和“苏醒期谵妄”及其组合，运用医学主题词和布尔运算符优化检索。同时手工筛查相关综述的参考文献列表以补充潜在试验。

2.2 研究筛选

检索结果导入Rayyan软件去重并筛选。三位作者（A.A.、B.Z.和A.F.）独立根据标题和摘要初筛，第四位资深作者裁决分歧。全文筛选流程相同，整体过程以PRISMA流程图（图1）呈现。

2.3 纳入标准

纳入标准：研究人群为手术患者；干预措施为挥发性麻醉（七氟烷、异氟烷或地氟烷）；对照为丙泊酚静脉麻醉；结局指标包括术后谵妄发生率（主要结局）、延迟神经认知恢复发生率及简明精神状态检查（MMSE）评分变化（次要结局）；研究类型为随机对照试验。

按照当前共识命名，术后30天内新发认知功能下降定义为延迟神经认知恢复，取代既往“早期术后认知功能障碍”术语，以体现恢复潜能；术后30天至12个月发现的认知下降归为术后神经认知障碍。上述早期变化不符合DSM-5术后神经认知障碍的诊断标准，而术后谵妄则被归类为DSM-5框架下的急性围术期认知障碍。

纳入研究必须报告至少一项术后神经认知结局，包括术后7天内采用意识模糊评估法等验证工具诊断的谵妄，或采用标准化神经心理学测试、MMSE、数字符号测验等认知量表评估的早期认知表现，或基于Z评分定义的认知下降。如报告了术后≥30天采用认知状态电话访谈等工具评估的远期认知结局，则单独提取。

试验需报告术后任一时间的延迟神经认知恢复或术后7天内的谵妄。延迟神经认知恢复（术后1～7天）符合纳入条件；≥1个月的远期随访仅作描述性分析。不限制语言，仅纳入全文发表文献，排除摘要、会议论文、未发表数据和已撤稿试验。

2.4 数据提取

四位评审者采用标准化数据收集表独立进行数据提取。研究分配后由两位评审者分别提取，分歧通过共识或咨询资深评审者解决。提取变量包括研究设计、样本量、患者人口学特征、手术类型、麻醉技术及阿片类和镇静药物使用情况。认知结局方面，提取延迟神经认知恢复和术后神经认知障碍的定义、认知评估工具及术后评估时间点（术后第1～7天及远期随访）。术后谵妄数据则提取诊断标准和术后7天内的评估时间。

2.5 质量评估

采用修订版Cochrane随机对照试验偏倚风险工具（ROB 2）评估所有纳入试验的偏倚风险，涵盖随机化过程、偏离预期干预、缺失结局数据、结局测量和结果选择性报告等维度。每项研究质量评为低风险、存在一定担忧或高风险，详细评估以交通灯图和汇总图形式呈现在补充材料中。三位评审者参与质量评估，分歧由资深作者裁定。

采用Review Manager进行荟萃分析。为纳入各试验间潜在的临床和方法学异质性，应用随机效应模型（二分类结局采用Mantel-Haenszel法，连续结局采用逆方差法）。连续结局以均数差（MD）及其95%置信区间（CI）表示，二分类结局以风险比（RR）表示；对于二分类结局，RR>1提示挥发性麻醉风险更高。

异质性评估采用卡方检验和Higgins I²统计量。I²介于30%～60%视为中度异质性，大于此值视为显著异质性。对所有三项结局均按随访时间进行亚组分析，敏感性分析通过逐一剔除1～2项试验检验结果稳健性。Egger检验使用R软件完成。

为探索异质性来源，对纳入研究数≥10项的结局或亚组进行元回归分析，以确保可靠估计。预设协变量包括平均年龄、麻醉类型（挥发性麻醉vs.全凭静脉麻醉）和手术时间。采用限制性最大似然估计的随机效应模型，以R²量化已解释异质性比例。对于纳入研究少于10项的其他结局或亚组，因统计功效不足及过拟合风险，不进行元回归分析。

3.结果

从PubMed、Embase、Web of Science和Cochrane Library共检索到5577条记录。剔除1563条重复记录后，对4014篇题录和摘要进行初筛，其中3754篇被排除。共检索260篇全文，其中37篇未能获取。对剩余223篇全文进行合格性评估，214篇因预设原因被排除。最终纳入9项新随机试验，与既往综述中的20项试验合并，共29项试验纳入最终分析（Fig1)。

图1. PRISMA研究筛选流程图

3.1 研究特征

29项试验共纳入接受各类手术的成年患者，包括腹部、骨科、胸科、心脏和外科手术。多数试验每组入组不足200例。挥发性麻醉组与全凭静脉麻醉组在年龄、性别分布和基线认知状态方面总体相似。

挥发性麻醉采用七氟烷、地氟烷或异氟烷维持，静脉麻醉以丙泊酚为主。阿片类药物和辅助麻醉用药在各试验间有所差异，但在试验内通常均衡分布。认知结局采用经过验证的工具进行评估，包括结构化谵妄评估和正式神经认知测试。术后谵妄通常在术后7天内评估，延迟神经认知恢复、术后神经认知障碍及简明精神状态检查（MMSE）评分则在预设的术后早期时间点评估，数项试验将认知随访延长至1～3个月。

3.2 偏倚评估

采用Cochrane偏倚风险工具2.0版对五个领域（D1～D5）进行评估。多项试验显示总体低偏倚风险，包括Rohan 2005、Tang 2014、Qiao 2015、Ishii 2016、Tang 2019、Mei 2020、Ding 2021、Liu 2022、Duan 2022、Cao 2023、Hou 2017、Landoni 2014、Landoni 2019和Zhang 2018，这些试验在随机化程序严谨、偏离预期干预较小、结局数据完整、结局测量适当及选择性报告风险低等方面表现良好。

部分试验被判定存在一定关切，主要涉及分配隐藏报告不清、偏离预期干预或选择性报告，尽管其他方法学方面尚可，包括Nishikawa 2004、Royse 2011、Kim 2012、Egawa 2016、Micha 2016、Geng 2017、Kletecka 2018、Guo 2020、Sharma 2020、Jiang 2022、Li 2021、Liu 2017、Ozer 2017和Shi 2019。这些试验中无任一领域达到高风险，主要关切源于方法学细节不足而非明确偏倚证据。

4. 荟萃分析

4.1 主要结局：术后谵妄发生率

11项试验共纳入8818例患者，报告了术后7天内的谵妄发生情况。随机效应荟萃分析显示，挥发性麻醉与静脉麻醉的术后谵妄风险相当（RR=0.94，95%置信区间：0.71～1.25），异质性显著（I²=55%）。亚组分析未发现心脏手术患者（RR=0.91，95%置信区间：0.75～1.10）与非心脏手术患者（RR=0.87，95%置信区间：0.43～1.78）之间存在风险差异（P=0.91）（图2）。

尽管敏感性分析排除了高偏倚风险试验、逐项剔除试验及排除小样本试验，高异质性仍然存在。

图2. 挥发性麻醉与静脉麻醉术后谵妄比较的森林图。为报告术后7天内谵妄发生情况的试验的随机效应荟萃分析

4.2 次要结局：延迟神经认知恢复与术后神经认知障碍发生率

对15项试验共2423例患者进行的随机效应荟萃分析显示，与静脉麻醉相比，挥发性麻醉使延迟神经认知恢复及术后神经认知障碍的风险增加35%（RR=1.35，95%置信区间：1.07～1.70；P=0.01），研究间异质性为中度至显著（I²=66%）。但亚组分析显示该关联因认知评估时间而异：术后第1天，两种麻醉技术间无统计学显著差异（RR=1.69，95%置信区间：0.78～3.64），异质性显著（I²=75%）；术后第3天，挥发性麻醉诱发更多延迟神经认知恢复（RR=6.39，95%置信区间：2.59～15.77），异质性极低（I²=0%），但该估计来自事件数较少的小型试验；术后第7天，未观察到显著差异（RR=1.12，95%置信区间：0.89～1.41；I²=64%）；远期随访（1～3个月）中，两组术后神经认知障碍风险相当（RR=1.19，95%置信区间：0.76～1.87；I²=0%）（图3）。

图3. 延迟神经认知恢复的森林图

该图为评估术后第1至7天延迟神经认知恢复的随机试验荟萃分析，亚组按评估时间（第1天、第3天、第7天及长期随访）分层。

4.3 次要结局：简明精神状态检查评分

在11项随机试验共1045例患者中，随机接受挥发性麻醉者的MMSE评分较低（更差）。但合并均数差仅为−1.5分（95%置信区间：−2.2～−0.89），我们认为该差异无临床意义。此外，各研究报告间异质性显著（I²=98%）。按时间分层分析显示，MMSE差异幅度有所变化，但效应始终偏向全凭静脉麻醉：术后第1天均数差为−1.21分（95%置信区间：−2.22～−0.21）；术后第3天为−1.19分（95%置信区间：−2.15～−0.22）；术后第7天差异增至−3.6分（95%置信区间：−6.20～−1.01），但该最终估计仅基于三项试验（图4）。

敏感性分析（排除高偏倚风险试验、逐项剔除试验及排除小样本试验）后，异质性仍较高。

图4. 简明精神状态检查（MMSE）评分的森林图。展示挥发性麻醉与静脉麻醉术后MMSE评分的均数差；负值表示挥发性麻醉组MMSE评分较低（认知功能较差）。

4.4 发表偏倚

通过漏斗图视觉检查评估发表偏倚及相关的小研究效应。术后谵妄的漏斗图基本对称，Egger检验不显著（P=0.52）。但术后第7天延迟神经认知恢复的漏斗图存在不对称性，Egger检验提示可能存在小研究效应（P=0.047）。该亚组包含10项研究，达到Egger回归的最低阈值。

4.5 元回归分析

鉴于延迟神经认知恢复和术后神经认知障碍存在显著异质性，对术后第7天亚组（10项试验）进行元回归分析。平均年龄并非治疗效应的显著调节因素（β=0.012，P=0.28），未解释任何异质性（R²=0%），残留异质性仍显著（I²=60%）。麻醉类型亦与异质性无关（β=-0.65，P=0.21），仅解释很小部分变异（R²=4.35%）。

相比之下，手术时长是研究间异质性的显著贡献因素（β=-0.0037，P=0.0007），手术时间延长与效应量减弱相关，该变量解释了全部观察到的异质性（R²=100%），残留异质性消失（I²=0%）。

5.讨论

本荟萃分析显示，挥发性麻醉与静脉麻醉在术后谵妄发生率上无显著差异（RR=0.94），该结果稳定且发表偏倚可能性低，但异质性中等（I²=55%），试验序贯分析提示证据把握度不足。心脏手术亚组未见麻醉类型影响，非心脏手术中大多数试验亦无差异，仅一项大型多中心研究显示丙泊酚优于七氟烷，提示优化围术期管理可能放大效应。

挥发性麻醉与延迟神经认知恢复风险增加相关（RR=1.35），但该效应存在显著异质性、时间依赖性（仅术后第3天明显）及小研究偏倚证据，试验序贯分析同样显示证据不充分。MMSE评分方面，挥发性麻醉组均数差仅−1.5分，低于临床有意义阈值（2分），且异质性极高（I²=98%），测试时间处于术后早期受疼痛、药物等混杂因素影响，结果不可靠。

元回归分析发现，手术时长是异质性的主要来源（解释全部异质性），而年龄和麻醉类型并非显著调节因素。与2023年既往荟萃分析一致，本更新纳入更多当前试验，但证据仍不足以支持确定性结论。

机制上虽存在神经炎症和皮层活性差异，但临床转化不一致，围术期其他因素可能起主导作用。局限性包括各试验在人群、手术类型、麻醉方案、认知评估工具和时间点上的高度异质性。

6.结论

当前证据不支持仅因神经认知考虑而选择静脉麻醉；临床决策应优先关注患者基础脆弱性、血流动力学稳定和综合管理策略，亟需更多大样本高质量随机试验。

原文链接：

 Ikram J, Ali A, Zaman B, Mehmoud BA, et al. Volatile versus intravenous anesthesia and postoperative neurocognition: A meta-analysis and trial-sequential analysis. J Clin Anesth. 2026 Jun 11;113:112258.

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