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摘要:目的探讨多发破裂颅内动脉瘤的手术策略及疗效｡方法回顾性连续纳入2021年1月至2025年10月于山东第二医科大学附属青岛市第八人民医院神经外科住院治疗的多发破裂颅内动脉瘤患者｡收集患者的临床及影像学资料,包括性别､年龄､Hunt-Hess分级及动脉瘤数量､位置､最大径(≤0.5cm､>0.5~<1.5cm､≥1.5cm)､分布(单侧前循环､双侧前循环､后循环､后循环+前循环)､手术治疗方式(介入栓塞､显微外科夹闭､介入栓塞+显微外科夹闭)､治疗分期[一期､二期(一期治疗病情稳定后尽早行二期治疗)､部分姑息治疗(仅处理破裂动脉瘤及未破裂的高风险动脉瘤)]｡优先一期处理责任破裂动脉瘤,且尽可能通过同一手术入路显露并夹闭或介入栓塞所有未破裂动脉瘤;同一期无法完成的(包括入路无法显露夹闭或难以栓塞的未破裂动脉瘤)留作一期手术病情稳定后尽早行二期治疗(包括再次行显微外科夹闭或介入栓塞治疗)｡一期治疗后,若患者年龄较大､身体状况差或拒绝二期治疗,且未处理动脉瘤的形状规则､体积较小(最大径<3mm)可姑息治疗,包括给予降压､防治便秘等药物治疗,并定期随访｡术后3个月复查CT及CT血管成像[CTA;或MR血管成像(MRA)],术后6个月复查CT及DSA,明确动脉瘤是否再出血及闭塞情况,瘤颈及瘤体显影或形态较术后首次影像学检查增大为复发｡此后每6~12个月随访,记录CT及CTA､MRA或DSA随访结果及格拉斯哥预后量表(GOS)评分｡末次随访时GOS评分4~5分为预后良好,2~ 3分为残疾,1分为死亡｡结果共纳入13例多发破裂颅内动脉瘤患者,男4例,女9例,年龄33~69岁,平均(47±10)岁;Hunt-Hess分级1级5例,2级5例,3级2例,4级1例｡13例患者共28个动脉瘤,其中罹患2个动脉瘤患者11例,3个动脉瘤患者2例;后交通动脉动脉瘤8个,颈内动脉分叉部动脉瘤2个,大脑中动脉M1段分叉部动脉瘤6个,大脑中动脉M1段动脉瘤3个,前交通动脉动脉瘤3个,大脑前动脉A1段动脉瘤2个,后循环(椎动脉+ 基底动脉)动脉瘤4个;7个动脉瘤瘤体最大径≤0.5cm,17个最大径为>0.5~< 1.5cm,4个最大径≥1.5cm;动脉瘤位于单侧前循环患者7例,位于双侧前循环患者4例,位于前循环+后循环患者1例,位于后循环患者1例｡13例患者中,一期治疗9例,二期治疗2例,部分姑息治疗2例,二期治疗患者中1例行介入栓塞治疗,1例行显微外科夹闭治疗,共进行手术15次｡28个动脉瘤中,采取单纯弹簧圈栓塞动脉瘤13个,支架置入辅助弹簧圈栓塞动脉瘤1个,显微外科夹闭治疗动脉瘤12个[血肿体积20.00 ~ 35.00ml,中位血肿体积25.00(23.75, 30.00)ml],姑息治疗2个｡13例患者均完成临床及影像学随访,随访时间3.0 ~ 20.0个月,中位随访时间10.0(7.0,13.5)个月｡术后3､6个月影像学随访,13例患者均未见动脉瘤复发或再出血｡末次随访GOS评分5分9例,4分1例,3分1例,2分1例,1分1例｡末次随访时,预后良好患者10例,残疾2例,死亡1例｡1例死亡患者术前Hunt-Hess分级4级,一期行左侧后交通动脉及左侧大脑中动脉M1段分叉部动脉瘤显微外科夹闭术,二期行右侧颈内动脉分叉部动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞术,一期治疗术后3个月出现消化道出血及脑积水,最终因多器官功能衰竭死亡｡结论根据多发破裂颅内动脉瘤患者动脉瘤位置及Hunt-Hess分级选择一期手术治疗是可行的治疗方案,可获得较好的临床预后,对于Hunt-Hess分级1~4级且一期无法治疗所有动脉瘤的患者可于一期治疗病情稳定后尽早行二期治疗｡本研究样本量较小,研究结论需更大样本量及长期随访进一步验证｡

颅内多发动脉瘤(multiple intracranial aneurysms,MIA)是指颅内存在≥2个动脉瘤,我国MIA患者约占所有动脉瘤患者的8.1%[1]｡Duarte-Celada等[2]研究显示,MIA患者占所有蛛网膜下腔出血患者的8%~30%｡随着血管影像学技术的发展,越来越多的MIA被检出｡目前MIA的手术治疗方式主要为血管内介入治疗､显微外科夹闭及二者联合[3],但手术时机(一期或分期手术)及治疗策略的最佳选择仍存在争议[4]｡笔者拟报道于青岛市第八人民医院神经外科住院治疗的多发破裂颅内动脉瘤患者手术策略和临床疗效,以期为该类患者的个体化治疗提供参考｡

1 对象与方法

1.1 对象

回顾性连续纳入2021年1月至2025年10月于青岛市第八人民医院神经外科住院治疗的多发破裂颅内动脉瘤患者｡本研究方案经青岛市第八人民医院医学伦理委员会审核批准(伦理审批号:QBYLL-KY-2026-005)｡所有患者或家属签署了诊疗知情同意书｡

纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)经CT､DSA､CT血管成像(CTA)或MR血管成像(MRA)诊断为脑出血,且存在≥2个动脉瘤;(3)Hunt-Hess分级[5]1~3级或Hunt-Hess分级4级但生命体征可耐受手术[4];(4)接受动脉瘤显微外科夹闭术或介入栓塞术治疗｡

1.2 资料收集

收集患者的临床及影像学资料,包括性别､年龄､Hunt-Hess分级[5]及动脉瘤数量､位置､最大径(≤0.5cm､>0.5~< 1.5cm､≥1.5cm)､分布(单侧前循环､双侧前循环､后循环､后循环+前循环)､手术治疗方式(介入栓塞､显微外科夹闭､介入栓塞+显微外科夹闭)､治疗分期[一期､二期(一期治疗病情稳定后尽早行二期治疗)､部分姑息治疗(仅处理破裂动脉瘤及未破裂的高风险动脉瘤[4,6])]｡未破裂的高风险动脉瘤指最大径≥7mm､特定位置(后循环､前交通动脉或后交通动脉)､形态危险(分叶､子囊､不规则等)､快速增长､患者有动脉瘤相关神经症状的未破裂动脉瘤[6-7]｡

1.3 治疗方法

所有患者就诊后24h内行手术治疗,优先一期处理责任破裂动脉瘤,且尽可能通过同一手术入路显露并夹闭(或栓塞)所有未破裂动脉瘤;同一期无法完成的(包括入路无法显露夹闭或难以栓塞的未破裂动脉瘤)留作一期手术病情稳定后尽早行二期治疗(包括再次行显微外科夹闭或介入栓塞治疗)[4]｡对于未破裂高风险动脉瘤可结合动脉瘤破裂风险评分并参考《中国颅内未破裂动脉瘤诊疗指南2021》评估破裂风险后制定治疗方案[6-7]｡一期治疗后,若患者年龄较大､身体状况差或拒绝二期治疗,且未处理动脉瘤的形状规则､体积较小(最大径<3mm)可姑息治疗,包括给予降压､防治便秘等药物治疗,并定期随访｡

动脉瘤显微外科夹闭术:对于前循环并发颅内血肿体积30ml左右的破裂动脉瘤可以考虑一期显微外科夹闭[4,7],尤其适用于经CTA､MRA或DSA确诊的大脑中动脉瘤｡手术入路包括翼点或改良翼点入路､额部纵裂入路｡所有患者均在全身麻醉后显微镜下行直视手术｡头高后仰体位,头顶下垂20°,并侧向对侧30°~45°,额叶､颞叶自然下垂,以减少因脑牵开器长时间过度牵拉引起的脑组织损伤｡骨瓣大小根据患者术前状态决定,对于发生脑疝患者需扩大骨瓣并去骨瓣减压,尽可能咬平蝶骨嵴,使骨窗接近中颅窝底及眶顶,以免术中骨嵴遮挡显微镜视野;术中充分释放脑脊液,颅内压下降后在显微镜下从额下和翼点仔细解剖侧裂池､动脉池及视交叉池等鞍周脑池,暴露颈内动脉､后交通动脉､脉络膜前动脉,分离动脉瘤颈及近端载瘤动脉｡明确动脉瘤大小､指向及瘤颈与周围结构的关系后,选择适合的动脉瘤夹夹闭瘤颈｡破裂动脉瘤夹闭后应用吲哚氰绿荧光血管造影(indocyanine green videoangiography,ICG-VA)评估载瘤动脉,若载瘤动脉通畅､瘤颈无残留,即结束手术,否则需要进一步调整动脉瘤夹位置｡手术过程中始终应用30~50ml等渗盐水+30mg罂粟碱稀释后冲洗术野或湿敷载瘤动脉,以利于术后患者神经功能改善和预防脑血管痉挛｡

术中ICG-VA:应用带有荧光造影功能的Pentero手术显微镜(CarZeiss,德国),术中准备行荧光造影时,先将显微镜视野移至拟造影区域,工作距离<350mm,放大倍数<5倍,切换至荧光造影模式,将即时稀释的ICG对比剂(25mg∶2ml等渗盐水)经肘静脉一次性快速注射,7~8s后,显微镜显示器上可见荧光血管造影图像,对比剂亮度随时间延长逐渐减弱,约30s后模糊不清｡ICG-VA时间由术者控制,一般10~15s即可,血管造影图像可反复播放｡

血管内介入治疗:对于后循环或前循环显微外科手术难以暴露且出血主要位于蛛网膜下腔的动脉瘤可考虑行血管内介入治疗[4,7]｡全身麻醉下,静脉注射肝素(60IU/kg)后行双侧颈内动脉及椎动脉正､侧位二维DSA及三维DSA｡获得原始图像后自动传输至西门子Syngo后处理工作站进行三维重建,根据三维重建图像选择合适的工作角度进行动脉瘤栓塞｡在血管内介入治疗常规技术操作基础上优先处理责任破裂动脉瘤｡操作顺序依次为选取动脉瘤工作角度､测量､微导管塑形到位､弹簧圈致密栓塞(Raymond分级Ⅰ~Ⅱ级),动脉瘤宽颈或弹簧圈不稳定时需支架辅助下完成以上栓塞,术后即刻行二维DSA评估载瘤动脉通畅情况及动脉瘤栓塞情况,若未达致密栓塞需调整弹簧圈位置或继续填塞｡术后穿刺部位压迫止血8h,并给予尼莫地平口服(60mg/4~6h,共4周)抗血管痉挛｡

1.4 随访

术后3､6个月复查CT及CTA(或MRA),术后6个月复查CT及DSA,明确动脉瘤是否发生再出血及闭塞情况,瘤颈及瘤体显影及形态较治疗结束后首次影像学检查增大为复发｡此后每6~12个月随访,记录CT及CTA､MRA或DSA随访结果及格拉斯哥预后量表(GOS)评分[4]｡末次随访时GOS评分4~5分为预后良好,2~3分为残疾,1分为死亡｡随访截止日期为2026年2月15日｡

2 结果

共纳入13例多发破裂颅内动脉瘤患者,男4例,女9例,年龄33~69岁,平均(47±10)岁;Hunt-Hess分级1级5例,2级5例,3级2例,4级1例｡13例患者共28个动脉瘤,其中罹患2个动脉瘤患者11例,3个动脉瘤患者2例;后交通动脉动脉瘤8个,颈内动脉分叉部动脉瘤2个,大脑中动脉M1段分叉部动脉瘤6个,大脑中动脉M1段动脉瘤3个,前交通动脉动脉瘤3个,大脑前动脉A1段动脉瘤2个,后循环(椎动脉+基底动脉)动脉瘤4个｡7个瘤体最大径≤0.5cm,17个最大径为>0.5~<1.5cm,4个最大径≥ 1.5cm｡动脉瘤位于单侧前循环患者7例,位于双侧前循环患者4例,位于前循环+后循环患者1例,位于后循环患者1例｡见表1｡

13例患者中,一期治疗9例,其中1例术前血肿体积>30ml合并脑疝患者(例8)进行了去骨瓣减压,二期治疗2例,部分姑息治疗2例,二期治疗患者中1例行介入栓塞治疗,1例行显微外科夹闭治疗,共进行手术15次｡28个动脉瘤中,采取单纯弹簧圈栓塞13个,支架置入辅助弹簧圈栓塞1个,显微外科夹闭12个[血肿体积20.00~35.00ml,中位血肿体积25.00(23.75,30.00)ml)],姑息治疗2个｡13例患者均完成临床及影像学随访,随访时间3.0~20.0个月,中位随访时间10.0(7.0,13.5)个月,术后3､6个月影像学随访13例患者均未见动脉瘤复发或再出血｡末次随访GOS评分5分9例,4分1例,3分1例,2分1例,1分1例｡末次随访时,预后良好患者10例,残疾2例,死亡1例｡1例死亡患者(例8)术前Hunt-Hess分级4级,一期行左侧后交通动脉及左侧大脑中动脉M1段分叉部动脉瘤显微外科夹闭术,二期行右侧颈内动脉分叉部动脉瘤支架置入辅助弹簧圈栓塞术,一期治疗术后3个月出现消化道出血及脑积水,最终因多器官功能衰竭死亡｡见表1｡

典型病例1(患者11)

男,33岁,因“突发头痛半小时余”于2024年9月20日20:43于青岛市第八人民医院急诊科就诊｡急诊神经系统体格检查:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏,视野正常,四肢活动自如｡2024年9月20日21:50急诊头部CT示蛛网膜下腔出血(图1a),头部CTA示左侧后交通动脉及左侧大脑中动脉M1段分叉部动脉瘤｡2024年9月20日22:24入住神经外科,神经系统体格检查:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏,视野正常,四肢活动自如,Hunt-Hess分级1级｡拟一期行左侧后交通动脉动脉瘤介入栓塞术｡2024年9月20日23:50一期急诊气管插管全身麻醉下行血管内介入治疗｡术中DSA示左侧后交通动脉动脉瘤,呈“腊肠”样,最大径0.80cm,形态不规则,头端可见子瘤;左侧大脑中动脉M1段分叉部可见囊状动脉瘤,最大径0.40cm,形态较规则(图1b)｡术中经交换技术在泥鳅导丝及多功能导管辅助下置6F 90cm长鞘(谱高医疗科技有限公司)于左侧颈内动脉岩骨段,5F Navien颅内支持导管(柯惠医疗器材有限公司)置于海绵窦段,选择工作角度,微导管塑形,在微导丝辅助下将Echlon 10微导管(柯惠医疗器材有限公司)置入动脉瘤腔,依次填入8个弹簧圈,术后即刻造影显示动脉瘤Raymond分级Ⅱ级栓塞,载瘤动脉通畅(图1c)｡住院19d后(2024年10月9日)出院,期间给予控制血压和防治脑血管痉挛等药物治疗｡2024年10月21日10:52再次入院行二期左侧大脑中动脉M1段分叉部动脉瘤显微外科夹闭术:气管插管全身麻醉后取仰卧位,安装头架固定头部右转30°,顶部略后仰,左侧额颧点为最高点,左侧翼点入路,常规消毒､铺无菌治疗巾单｡自左侧颧弓上2cm､耳屏前1cm作向上､向前弧形切口,长约10cm,全层切开头皮及颞肌,皮肌瓣翻向下方,暴露关键孔位置｡自关键孔处钻洞1枚,铣刀锯下3cm×7cm骨瓣,咬除蝶骨嵴,安装固定脑自动牵开器,显微镜下弧形切开硬膜,暴露左侧侧裂,自额叶部分锐性分离侧裂,暴露左侧大脑中动脉M2段上干,见血管黄染,向下继续分离出左侧大脑中动脉M1段后向颞侧分离M2段下干,见动脉瘤位于分叉部,向内向上生长,表面可见肉红色子瘤,表面附着2根细小动脉,考虑为豆纹动脉,用动脉瘤分离器仔细暴露瘤颈,用明胶海绵隔离周围细小血管,用1枚动脉瘤夹完整夹闭动脉瘤,瘤颈周围血管保留完整(图1d),静脉注射ICG后造影检查,示瘤颈周围血管通畅,动脉瘤完全不显影(图1e),动脉瘤及血管周围贴敷明胶海绵,湿敷采用等渗盐水稀释的罂粟碱,检查创面无活动性出血后关颅,结束手术｡住院20d后(2024年11月10日)患者出院｡显微外科夹闭大脑中动脉M1段分叉部动脉瘤后3个月复查头部CT､CTA,示动脉瘤夹在位(图1f),显微外科手术夹闭大脑中动脉M1段动脉瘤术后6个月复查CT､DSA,CT示动脉瘤夹在位,DSA示载瘤动脉(左侧后交通动脉及左侧大脑中动脉M1段分叉部)通畅(图1g)｡末次随访时间为2025年5月10日,GOS评分5分｡

典型病例2(患者3)

女,69岁,因“突发头痛､头晕2h”于2024年11月6日18:36于青岛市第八人民医院急诊科就诊｡急诊神经系统体格检查:嗜睡,呼唤睁眼,问答正确,遵嘱动作,双侧瞳孔等大等圆,直径3.5mm,对光反射灵敏,颈强阳性,四肢肌力Ⅴ级;19:05急诊头部CT示蛛网膜下腔出血(图2a),头部CTA示双侧后交通动脉动脉瘤｡于2024年11月6日19:53入住神经外科,神经系统体格检查:嗜睡,呼唤睁眼,问答正确,遵嘱动作,双侧瞳孔等大等圆,直径3.5mm,对光反射灵敏,颈强阳性,四肢肌力Ⅴ级｡诊断为:颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血,Hunt-Hess分级3级｡于2024年11月6日20:45行颅内动脉瘤介入栓塞术｡术中造影示左侧后交通动脉动脉瘤,呈不规则长条形,窄颈,最大径0.40cm,瘤顶朝向前内下方;右侧后交通动脉动脉瘤呈“Y”形,窄颈,最大径0.48cm,瘤顶朝向前下方(图2b,2c),考虑为责任破裂动脉瘤,但两动脉瘤均为高风险动脉瘤,拟行一期介入栓塞治疗｡气管插管全身麻醉后分别经交换技术在泥鳅导丝及多功能导管辅助下置8F 90cm长鞘于双侧颈内动脉岩骨段,6F颅内支持导管(通桥医疗科技有限公司)置于海绵窦段,选择工作角度,微导管塑形,在微导丝辅助下将Echlon 10微导管置入动脉瘤瘤腔,左､右侧后交通动脉动脉瘤依次分别填入9､7枚弹簧圈,术后即刻造影示2个动脉瘤均为Raymond分级I级栓塞,载瘤动脉均通畅(图2d,2e)｡术后3个月复查CT､MRA,未见异常｡术后6个月(2025年4月24日)复查CT､DSA,CT未见异常,DSA显示动脉瘤均未复发,载瘤动脉均通畅(图2f,2g)｡末次随访时间为2025年11月10日,GOS评分3分｡

3 讨论

目前,颅内动脉瘤的治疗方法主要为显微外科夹闭和介入栓塞,二者各有优点,显微外科夹闭复发率相对较低,介入栓塞微创恢复快,研究显示,MIA行一期､二期治疗均可获得较好预后[8-17]｡有研究认为,对于双侧前循环多发未破裂动脉瘤行一期血管内治疗是首选治疗方案;对于仅凭动脉瘤形态无法准确判断责任破裂动脉瘤的蛛网膜下腔出血患者,若不能同期安全地对所有动脉瘤进行介入栓塞治疗,一期行显微外科手术夹闭并术中确认责任动脉瘤可能为更优选择[18]｡

中国的一项多中心研究纳入204例MIA伴蛛网膜下腔出血患者的267个未破裂动脉瘤为观察组,769个单发未破裂颅内动脉瘤为对照组,经倾向评分匹配后,观察组和对照组各纳入201个动脉瘤,平均随访2.2年,观察组34个(16.9%)动脉瘤发生不稳定性事件(28个增长,6个破裂),对照组16个(8.0%)动脉瘤发生不稳定性事件(13个增长,3个破裂),MIA伴多发蛛网膜下腔出血患者的未破裂动脉瘤较单发未破裂动脉瘤更易生长或破裂(HR=2.07,95% CI:1.12~3.02),且该风险与位于大脑中动脉(OR=1.86,95%CI:1.03~3.17)及形态不规则(OR=2.53,95%CI:1.18~4.31)有关[19]｡本研究对于多发破裂颅内动脉瘤的治疗策略如下:对于破裂动脉瘤,出血或就诊后24h内行一期手术治疗,优先处理责任破裂动脉瘤;在保证安全的前提下,尽可能通过同一手术入路显露并夹闭或介入栓塞所有动脉瘤;对于同一入路无法显露的动脉瘤留作二期治疗(包括再次行显微外科夹闭术或介入栓塞治疗);若患者年龄较大､身体状况差或拒绝二期治疗,且未处理动脉瘤的形状规则､体积较小(最大径<3mm),可继续随访观察,即部分姑息治疗｡在上述治疗策略下,13例患者一期治疗9例,二期治疗2例,部分姑息治疗2例,二期治疗患者中1例行介入栓塞治疗,1例行显微外科夹闭治疗,共进行手术15次｡28个动脉瘤中,采取单纯弹簧圈栓塞13个,支架置入辅助弹簧圈栓塞动脉瘤1个,显微外科夹闭治疗动脉瘤12个｡末次随访GOS评分5分9例,4分1例,3分1例,2分1例,1分1例｡末次随访时,预后良好患者10例,残疾2例,死亡1例,大部分疗效较好｡

手术治疗多发破裂颅内动脉瘤的关键在于正确判断责任破裂动脉瘤｡目前责任破裂动脉瘤的判断主要依靠术者经验,也有研究者尝试应用3.0 T MRI扫描,将钆对比剂注入前､后动脉瘤壁的影像学变化进行对比,以瘤壁是否存在增强显影判断是否为责任破裂动脉瘤[20],但该方法相对耗时较长｡有研究借助人工智能整合CTA､MRA､DSA等影像学数据自动分割动脉瘤,模拟壁面剪应力等血流动力学数据提高判断的精准度和时效[21]｡本研究根据以下几点判断责任破裂动脉瘤:(1)CT显示蛛网膜下腔出血集中的部位通常与责任破裂动脉瘤的位置相符[4];(2)若CT显示蛛网膜下腔出血均匀弥散或不明显,DSA显示的形态不规则､有子瘤､最大､有增长或存在血管痉挛及神经压迫部位周边的动脉瘤考虑为责任破裂动脉瘤[22];(3)若患者所有动脉瘤体积､形态差别较小,首先考虑常见､易出血部位,如前､后交通动脉动脉瘤及镜像动脉瘤等为责任破裂动脉瘤的可能性大;(4)难以明确时需进行多学科会诊｡本研究13例患者责任破裂动脉瘤均判断正确｡

合理选择手术策略是提高临床多发破裂动脉瘤患者术后疗效的重要因素｡手术策略的选择可术前经神经外科医师和神经介入医师共同讨论,根据患者个体情况和动脉瘤特点制定治疗方案是必要的｡本研究纳入患者的治疗策略总结如下:(1)对于动脉瘤破裂并发颅内较大血肿患者,应尽早选择开颅手术,在夹闭责任破裂动脉瘤的同时清除血肿,消除占位效应,有利于防治脑血管痉挛[13]｡本研究1例患者(例8)突发脑出血并脑疝就诊,一期显微外科夹闭左侧后交通动脉动脉瘤及左侧大脑中动脉M1段分叉部动脉瘤的同时清除血肿并去骨瓣减压,为二期的支架辅助弹簧圈栓塞治疗右侧颈内动脉分叉部动脉瘤赢得了时间｡但该患者术后3个月出现消化道出血及脑积水,最终因多器官功能衰竭死亡,提示手术治疗相关并发症的防治值得高度重视｡(2)位于后循环或前循环位置较深､周围解剖结构复杂､显微解剖暴露困难的动脉瘤,或术中临时阻断载瘤动脉困难的动脉瘤不适合显微外科夹闭手术治疗;但大脑中动脉特别是M1段分叉部动脉瘤因位置表浅,更适合显微外科夹闭｡

此外,对于复杂动脉瘤如巨大(最大径> 2.5cm)动脉瘤､宽颈(瘤颈宽度≥4mm或瘤体与瘤颈比值<2)动脉瘤､无颈动脉瘤､蛇形动脉瘤､存在动脉分支融合进瘤壁的动脉瘤以及瘤颈严重动脉硬化或钙化的动脉瘤等难以通过单纯显微外科夹闭或介人栓塞治疗者,可考虑分期､联合颅内外血管旁路移植术､孤立动脉瘤等方法治疗[8,10]｡对于同一血管上连续出现的动脉瘤,可考虑行血流导向装置置入[23],手术方式与处理单个动脉瘤相似,但可能需置入尺寸较长的血流导向装置[24]｡上述方法目前均已应用于临床,必要时也可考虑多种方法联合应用､序贯治疗,优势互补｡

Hunt-Hess分级是影响多发破裂动脉瘤患者治疗预后的重要因素｡Mocco等[25]纳入98例Hunt-Hess分级4~5级的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者,结果显示,出血后12个月随访,40%(39/98)的患者预后良好[改良Rankin量表(mRS)评分0~3分],多因素Logistic回归分析显示,Hunt-Hess分级5级是动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者行显微外科夹闭或介入栓塞治疗后12个月预后不良(mRS评分4~6分)的保护因素(P<0.01),可能与高Hunt-Hess分级患者常伴有严重的脑血管痉挛和脑损伤,从而继发一系列缺血性神经功能障碍等有关[26]｡本研究未纳入Hunt-Hess分级5级患者,1例Hunt-Hess分级4级患者术后3个月出现消化道出血及脑积水,最终因多器官功能障碍死亡,提示高Hunt-Hess分级的破裂动脉瘤患者行手术治疗需谨慎｡

综上所述,对于多发破裂动脉瘤患者,根据动脉瘤位置及Hunt-Hess分级选择一期手术治疗或为可行的治疗方案,可获得较好的临床预后,对于同一期无法完成者可尽早进行二期治疗｡本研究样本量少,研究结论需更大样本量及长期随访以进一步验证｡

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