随着冠状动脉造影的大量使用，临床上经常遇到心绞痛发作症状是典型的但是冠状动脉造影显示正常，给患者和医生都带来了诸多的疑惑和挑战。最近，一项针对400000例因疑诊冠心病而行冠脉造影的研究报告上提示，虽有大约70%患者有典型的心绞痛症状发作，但仅有37.6%的患者发现是阻塞性冠状动脉疾病，即是说将近50%有心绞痛发作症状但并无冠状动脉狭窄。也有研究上显示，在冠状动脉造影显示正常的心绞痛患者中，即便是除外冠状动脉畸形，相当部分患者心绞痛会反复发作、迁延不愈，甚至是并发心肌的梗死、猝死等严重心血管事件。冠脉造影正常的心绞痛发作主要涉及七类疾病：微血管性心绞痛、冠状动脉痉挛、心肌桥、心肌心包疾病、主动脉(瓣)疾病、心外疾病等。

1、微血管性心绞痛

又名心脏X综合征，是指具典型劳力性心绞痛症状同时伴随有心肌缺血客观的证据，但是冠状动脉造影无明显狭窄的一组临床征候群。大冠状动脉(直径大于500μm)被称作管道血管，因他们对冠脉阻力的影响小于5%，而前小动脉(直径100到500μm)和小动脉(小于100μm)是产生血流阻力的主要因素。在冠脉造影中无法显示的阻力血管功能障碍正是微血管性心绞痛的主要病理生理基础：①微血管内皮功能紊乱会导致痉挛;②微血管动脉硬化;③炎症;④神经功能的紊乱：包括植物神经功能紊乱和躯体神经异常反射性疼痛的机制。

2 、冠状动脉痉挛

又名血管痉挛性心绞痛、变异型心绞痛，典型表现为休息时心绞痛伴随心电图短暂性ST段的抬高。是否有伴随ST抬高可能主要取决于冠状动脉痉挛的程度，非完全闭塞型痉挛往往表现为ST段压低或是T波改变，只有严重痉挛使血管接近完全闭塞或是完全闭塞时才表现为ST段抬高。此外，长期反复痉挛所建立的侧枝循环、闭塞性痉挛时间过短等也可能是ST段不抬高或是未发现ST段抬高的原因。冠状动脉痉挛主要涉及三大病理生理机制：①核心机制：血管平滑肌细胞的反应性、ROCK活性增高有关;②发病基础：血管内皮细胞结构和功能紊乱;③诱发因素有内源性和外源性。血管痉挛性心绞痛的主要治疗策略有：①缓解症状：主要是钙拮抗剂、硝酸酯类、尼可地尔等②改善预后：调脂、抗栓和改善内皮细胞功能③严格戒烟来解除诱发因素;④严重者还可以考虑介入治疗或是ICD植入。

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