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今天我们介绍的一个病例，是有关类风湿性关节炎导致困难气道的。该病例，具有非常明显的代表性。在临床工作中，可能很难碰到，但一旦碰到就很棘手。

一、病例摘要

患者，女性，42岁，身高153cm，体重41kg（BMI 17.5），因"胆囊颈部结石、胆总管末端结石"拟行腹腔镜胆囊切除术。既往类风湿关节炎（RA）病史20余年，伴双膝骨性关节炎、重度骨质疏松、左股骨头坏死。

术前气道评估：张口度3横指，Mallampati II级，颏甲间距6cm，头颈后仰活动度可，颞颌关节活动正常——常规评估未提示显著异常。

二、惊险时刻：从诱导到CICV仅7分钟

12:35 麻醉诱导：咪达唑仑2mg、舒芬太尼15μg、丙泊酚50mg、苯磺顺阿曲库铵8mg。

12:37（诱导后2分钟）面罩加压给氧发现通气阻力极大，胸廓无起伏。立即置入3号喉罩，通气效果仍不佳，气道峰压高，SpO₂无改善。

12:38 可视喉镜下无法上挑会厌及暴露声门，7号、6号加强型导管盲插均失败。SpO₂进行性下降至70%。

12:42 上级医师到场，再次尝试面罩、喉罩及可视喉镜插管均失败。此时患者面色紫绀，SpO₂跌至45%——进入典型的"无法插管、无法通气"（CICV）危急状态。

三、关键抢救：环甲膜穿刺+TTJV

在SpO₂危及生命之际，团队果断放弃无创尝试，立即执行以下操作：

第一步：环甲膜穿刺

取16G针头（配20ml注射器）行环甲膜穿刺，有落空感、回抽得气体确认进入气道。

第二步：建立经气管喷射通气（TTJV）

拔除注射器活塞，将6号加强型气管导管置入针筒，套囊充气并连接麻醉机呼吸回路进行喷射通气。

效果：SpO₂迅速回升至95%，患者自主呼吸及意识恢复。

四、后续处理：纤支镜引导经鼻清醒插管

鉴于患者气道条件极差且已发生严重喉部操作相关水肿，决定在充分镇静镇痛下行纤支镜引导经鼻清醒插管：

循自主呼吸气流引导，顺利置入5.5号加强型气管导管。术中追加丙泊酚、瑞芬太尼及顺阿曲库铵维持麻醉，手术历时30分钟，过程平稳。

血气演变（表1关键数据）：

解读：插管成功后血气提示严重高碳酸血症（PaCO₂ 98mmHg）及酸中毒，经TTJV及后续机械通气迅速纠正。

五、术后管理与转归

术中：地塞米松10mg静注减轻气道水肿。

术毕：按困难气道标准化拔管流程，带管转入ICU。

术后第1天晨：意识清楚、呼吸平稳、漏气试验阳性，顺利拔管。

术后第8天：康复出院，明确告知今后就医须主动陈述困难气道病史。

六、病例核心教训与临床指导

教训一：RA患者的气道风险被严重低估

类风湿关节炎并非"只是关节病"。超过半数RA患者有喉部受累表现，可导致：

寰枢关节脱位、颈椎强直

颞下颌关节僵硬

环杓关节炎（本例关键）

会厌僵硬固定、声门区病灶

本例术前评估Mallampati II级、头颈活动度可，但仍发生CICV，说明常规床旁检查对RA患者预测价值有限——文献报道其漏诊率近50%。

教训二：CICV处理必须果断升级

本例在SpO₂ 45%时果断行环甲膜穿刺，符合DAS指南"方案D"原则。TTJV是麻醉医生最熟悉的有创过渡技术，16G针头+注射器针筒+气管导管即可快速建立，为后续处理争取宝贵时间。

教训三：RA患者术前评估应"加码"

对于RA等退行性疾病患者，除常规床旁评估外，建议：

1. 详细追问病史：有无声嘶、吞咽困难、睡眠打鼾或憋醒。

2. 影像学补充：颈部CT（评估寰枢关节、颈椎）或电子喉镜（直视喉部结构）。

3. 制定个体化方案：可疑困难气道者，首选清醒气管插管（ATI）——DAS指南金标准，失败率仅1%~2%。

总之，类风湿关节炎患者的困难气道往往"隐匿而凶险"。本例从常规评估"正常"到CICV仅7分钟，警示我们：对RA患者，宁可过度评估、不可心存侥幸。环甲膜穿刺+TTJV是挽救生命的关键技能，必须熟练掌握、定期演练。

【说明】原文发表于《中国临床案例成果数据库》2026年第8期，本文仅作学术分享，无任何商业利益。