深度解析医学证据，DeepEvidence为你支撑决策

摘要

既往缺血性卒中史是围手术期死亡率和并发症发生率的强危险因素，相关事件包括卒中复发及其他主要不良心血管事件。上述风险在卒中后最初数月内最高，并随时间推移逐渐降低。延长卒中与手术之间的间隔时间，有助于减少围手术期并发症的发生风险。然而，延迟手术所带来的获益，需与手术延期可能引起的风险进行权衡。本焦点综述系统分析了关于缺血性卒中后手术时机的五项主要研究，并基于现有证据，为卒中后手术的合理时机选择提供指导。

要点

既往卒中史是围手术期并发症发生率和死亡率的强危险因素。

围手术期风险在卒中后数日内迅速升高，并在数月内逐渐下降。

合理选择卒中后手术时机是降低围手术期风险的关键策略。

手术应激可诱发广泛的血液动力学、内分泌及炎症反应，这些反应可能损害易感患者的脑和心血管稳态。脑卒中后，脑血流的自主调节功能受损，从而可能加剧生理性打击。围手术期血压、心输出量及血管张力的波动，加之抗栓治疗的中断，使此类患者面临卒中复发及其他主要不良心血管事件（MACE）的风险。既往卒中已被证实为围手术期卒中、主要不良心血管事件（MACE）、并发症发生率及死亡率的强独立危险因素。优化卒中后择期手术的时机，对于在最大限度降低围手术期事件风险的同时避免可能有害的手术延迟至关重要。然而，指导最佳时机的证据仍然有限，相关共识指南也随着新的研究证据的出现不断更新。

一项于2014年发表的丹麦开创性队列研究探讨了缺血性卒中后围手术期主要不良心血管事件（MACE）的风险如何随着时间间隔的延长而变化。这促使美国外科医师学会（ACS）以及神经麻醉与重症监护学会（SNACC）建议将择期手术推迟至卒中后9个月进行。然而，近期证据对这一长期延迟的必要性提出了挑战。2022年一项针对联邦医疗保险（Medicare）受益人群的分析发现，术后卒中和死亡的风险在卒中后约90天趋于稳定，美国心脏协会建议择期非心脏手术应至少推迟至卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）后3个月。推荐卒中与手术之间间隔至少3个月，并不意味着3个月在所有情况下都能使风险最小化。选择恰当的间隔是一项需要细致权衡的决策，必须在早期干预所带来的卒中相关风险与延迟处理手术病理状况所导致的风险之间取得平衡。本焦点综述旨在整合现有文献，为近期卒中患者的手术安排提供指导。

现有证据（续）

一项2014年的研究利用丹麦全国登记数据，针对全体成年人群，探讨了缺血性卒中与择期手术之间的时间间隔如何影响30天主要不良心血管事件（MACE）及死亡率的风险。心脏、神经及主动脉弓手术，以及气管造口术和胃造口术被排除在外。参照组为既往5年内无卒中的患者。手术风险依据欧洲心脏病学会指南进行分级，其中高风险手术在卒中组占4.5%，在参照组占1.2%。卒中组的平均年龄（69.7 ± 12.1岁）显著高于参照组（53.7 ± 17.0岁）。

在862例于缺血性卒中后3个月内接受手术的患者中，作者观察到较高的30天MACE发生率（校正后比值比[aOR] 14.23，95%置信区间[CI]：11.61-17.45）、死亡率（aOR 3.07，95% CI：2.3-4.09）以及卒中复发率（aOR 67.6，95% CI：52.27-87.42）。卒中复发占复合MACE事件的一半以上。接受高风险手术的患者亚组显示出较低的MACE发生比值（aOR 2.97，95% CI：0.98-9.01），与该人群基线风险较高的情况相符。

在既往有卒中的患者中，服用他汀类药物及接受抗栓治疗者的MACE风险较低。随着时间间隔延长，风险呈阶梯式下降。与手术前卒中发生时间≥12个月的患者（aOR 2.47，95% CI：2.07-2.95）相比，卒中后3至6个月接受手术的患者MACE风险（aOR 4.85，95% CI：3.32-7.08）存在统计学显著差异。研究分析表明，不良事件风险在卒中后9个月趋于稳定，即使未接受手术的卒中患者，其卒中复发率也有所升高。

Christiansen 等 基于丹麦登记数据，对卒中后接受急诊手术患者的30天主要不良心血管事件（MACE）及死亡率进行了分析。该研究的设计和排除标准与之前关于择期手术的研究一致，但时间间隔分为：卒中后3个月内、卒中后3至9个月、以及卒中后超过9个月。与既往择期手术研究结果相比，本研究中卒中后3个月内接受急诊手术的风险升高程度较不显著，这可能反映了急诊手术本身较高的基线风险。与择期手术的趋势不同，本研究中3~9个月组与超过9个月组的风险非常接近。样条分析提示，缺血性卒中后5个月风险趋于稳定。全麻与其他麻醉方式相比，风险相似。令人意外的是，在卒中后3个月内手术的患者中，麻醉时长小于120min的风险反而高于麻醉时长≥120min（校正后比值比分别为6.69 [95%置信区间：5.44-8.23] 和 3.93 [95%置信区间：3.39-4.56]）。尽管未得到证实，作者推测较长、较复杂的手术通常会进行更充分的准备和更严密的监护。

Christiansen还分析了缺血性卒中后14天内接受急诊手术的患者。将卒中后4至14天接受手术的323例患者与经倾向评分匹配的、卒中后1至3天接受手术的323例患者进行比较。两组死亡率相似，但卒中后3天内手术组的MACE发生率较低（69例 vs. 93例事件，P = 0.029）。

Glance 等2022年研究分析来自Medicare数据库的近600万名年龄至少66岁的患者，这些患者均因择期非心脏、非神经外科手术入院。参照组为既往720天内无卒中史的患者。其主要分析将卒中后最初90天按月细分（≤30天、31~60天、61~90天），并按手术死亡风险分为高风险（>1%）、中风险（0.5%~1%）和低风险（<0.5%）三层。在其分析中，低风险手术几乎全部为关节成形术。高风险手术在有卒中史的患者中更为常见（39.3%比19.8%）。

在高风险和中风险手术队列中，术后卒中复发的风险呈现出独特的时间模式。对于高风险患者，卒中后≤30天手术组的复发卒中校正后比值比（aOR）为7.66（95%置信区间[CI]：5.88-9.99），31~60天组为5.27（95% CI：4.07-6.83），61~90天组为3.61（95% CI：2.61-4.98）。91~180天组（aOR 3.55，95% CI：2.85-4.41）和181~360天组（aOR 3.37，95% CI：2.85-3.99）的aOR相似。相比之下，在中风险队列中，最初3个月内的aOR保持稳定（≤30天为9.0 [95% CI：5.20-15.59]，31~60天为8.90 [95% CI：5.62-14.11]，61~90天为8.64 [95% CI：5.64-13.24]），之后呈阶梯式下降（91~180天为5.66 [95% CI：4.19-7.64]，181~360天为4.07 [95% CI：3.10-5.34]）。在低风险（主要为关节成形术）患者中，91~180天组的卒中复发aOR（12.19，95% CI：9.96-14.92）远高于181~360天组（7.68，95% CI：6.53-9.05）。这些结果表明，在可能的情况下，高风险手术应推迟至卒中后2~3个月，而低风险手术则可能需要推迟6~12个月。

最新2024年队列研究基于英格兰国家卫生服务体系（NHS）医院的综合数据库，纳入了超过2100万名接受择期或急诊手术的成年患者。其暴露因素为既往心血管事件（包括出血性、缺血性及未明确类型的卒中，以及短暂性脑缺血发作[TIA]和心脏事件）。研究报告了多个时间间隔内的全因死亡率。手术按侵袭程度分为轻度、中度和重度，分析中还将内镜和介入放射操作归入轻度类别。回归模型中以术前>24个月发生心血管事件的患者作为参照组，立方样条分析则以事件与手术之间的中位时间间隔为参照。

回归分析中所使用的复合心血管暴露变量限制了与之前丹麦和美国研究的直接比较。然而，研究报告了针对缺血性卒中后30天死亡率的立方样条分析（纳入超过16万例患者），并按手术侵袭程度以及择期与急诊手术进行了分层分析。择期手术的初始校正后死亡率比值比（aOR）最高（约12），风险在约9个月时趋于稳定。急诊手术的aOR则低得多（<3），并在缺血性卒中后约3个月趋于稳定。轻度和重度手术的初始aOR相似（3-5），在缺血性卒中后约6个月趋于稳定。中度手术的aOR较高（初始约7），在卒中后7-8个月趋于稳定。

关于TIA的立方样条分析（超过9万例患者）在补充材料中报告。TIA的aOR（≤2）低于缺血性卒中。尽管置信区间较宽，但TIA后的风险似乎趋于稳定的时间更晚：轻度手术约18个月，中度手术约15个月，重度手术约12个月。

未解问题与未来研究方向

通过前瞻性观察研究缺血性卒中后手术的围手术期风险具有挑战性，而开展充分把握度的随机试验则成本过高，难以实现。基于大型数据库的回顾性研究提供了有价值的信息，但存在固有的局限性。例如，在住院的Medicare和NHS患者中观察到的风险特征是否适用于接受门诊手术的患者？对时间敏感的手术可能与纯择期手术具有不同的风险特征，但在管理型数据集中可能无法区分这些类别。数据库研究也不适用于评估风险缓解策略。

回顾性研究无法捕捉隐匿性卒中的信息，而隐匿性卒中的发生率似乎是显性围手术期卒中的十倍。尽管仅能通过影像学检测发现，这些隐匿性梗死对脑健康具有重要影响。延迟卒中后手术是否能降低隐匿性卒中的风险并改善预后，尚需进一步前瞻性研究。未来的研究应同时采用立方样条分析和多元回归模型。在可能的情况下，回归模型中的时间窗口应尽量与既往研究保持一致，以便于直接比较。同样重要的是，未来研究必须纳入相关的混杂变量，如年龄、合并症和手术风险。未来的模型若能纳入卒中特征（如严重程度和受累血管区域）将更有价值，尽管从管理型数据库中提取这些信息可能具有挑战性。

结论

缺血性卒中后手术的安排应始于患者、外科医生和麻醉医生之间的共同讨论（图1）。首先需要考虑的因素是手术属于急诊、对时间敏感，还是纯择期手术。对于急诊手术，在告知患者相关风险后即可进行。在卒中发生后的极早期，如果手术无法推迟数月，则在3天内进行手术可能是更优选择。对于纯择期手术，来自英国的数据提示，卒中复发的风险至少持续升高18个月，因此患者需要在延迟手术所带来的获益与手术可能改善生活质量之间进行权衡。

图1. 缺血性卒中后手术安排的建议框架

当手术属于对时间敏感的类型时，决策时应考虑手术特异性的风险及其侵袭程度。对于侵袭性较强或基础死亡风险较高的手术，多数研究发现将手术推迟至卒中后3个月以上获益甚微。而风险或侵袭程度中等的手术，其风险随时间延长呈阶梯式下降。对于这类手术，需要仔细权衡降低围手术期并发症的潜在获益与延迟手术所伴随的风险。

原文链接：

Akano AN, Bowman AJ, Whalin MK. Timing of Surgery After Ischemic Stroke. J Neurosurg Anesthesiol. 2026 Apr 1;38(2):100-104. doi: 10.1097/ANA.0000000000001097. Epub 2026 Feb 24. PMID: 41731948.