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张师前教授
根据大样本临床资料,Michigan Surgical Quality Collaborative 数据库中6360例因良性病变切除子宫患者,总计发现172例(2.7%)妇科恶性病变,包括69例卵巢/卵管/腹膜癌(1.08%),65例内膜癌(1.02%),14例子宫肉瘤(0.22%),11例宫颈癌(0.17%),和13例转移性生殖道恶变(0.20%)。子宫切除最常见的指征是平滑肌瘤和异常子宫出血。
病例一:46岁,子宫肌瘤继发贫血,于2009年7月26日入院,术前查体:子宫颈轻度糜烂状,触血(+),宫体不规则增大如孕3个月,表面凸凹不平。彩超提示:子宫多发性肌瘤,最大者7cm,宫腔内见2.5cm的肌瘤回声,双侧附件未见异常。TCT:重度炎症反应性改变。各项检查完善后,于2009年7月29日行TVH,手术顺利。术后常规病理回报:子宫颈中分化鳞癌,面积3*2cm,浸润宫颈间质1/2,多发性子宫肌瘤,增殖期子宫内膜。下一步应该如何处理?
因子宫良性病变行子宫切除术,属发现浸润性宫颈癌,而是非标准的手术,总体而言该组患者生存率相对要低,一旦病例确认,应行盆腔/腹腔CT、MRI或PET-CT扫描,以及胸部影像学检查,评估疾病的范围。后续处理的依据依赖于高危因素的辨别:1、切缘阳性;2、浸润间质深层和/或LVI受累;3、影像学检查阳性。
院方与本例患者及家属沟通后,于2009年8月6日行广泛性宫旁切除术(包括阴道3cm)+盆腔淋巴结切除术。病理报告:宫旁及阴道切缘未发现癌,左闭孔1枚淋巴结阳性,术后给于盆腔外照射。2011年7月常规随访发现中央性复发,包块4cm,伴左输尿管梗阻、左肾盂重度积水,行经皮肾盂造瘘及姑息性化疗。2012年5月死于肿瘤广泛转移。
循证医学证据以及专家共识认为:对于意外发现的宫颈癌,如果再次手术后有很大可能需要放疗或者放化疗,最好不选择手术;企图通过放疗或放化疗来弥补再次手术的不足是不现实的。手术目的是为了提高病人的生存率,具有上述1/3或/及以上高危因素者,应给与盆腔外照射(加或不加同期化疗),并考虑追加阴道近距离照射(The FIGO Cancer Roport 2012,指南证据等级C)。LAI LVI (-),观察随访;LAI LVI (+),广泛性宫旁切除术(包括阴道)+盆腔淋巴结切除。LA2及以上,无上述3项高危因素,但如果病人年轻,医生又具备良好手术技能,广泛性宫旁切除术(包括阴道)+盆腔淋巴结切除,仍然是可以选择的治疗方式。
病例二:52岁,绝经2年,尿频1周,B超发现子宫底7*8cm的肌瘤,行经腹子宫切除术,术后病理:子宫平滑肌瘤,高分化子宫内膜癌,浸润肌层≤1/2。下一步该如何处理?
意外发现内膜癌,多见于全子宫切除术后,极大可能没有切除附件,未系统淋巴结切除,由于缺少全面的腹盆腔全面探查,有可能造成对实际病情(分期)的低估,其后续治疗更应高谨慎对待。后续处理依据:1、组织学分级(G1/G2/G3);2、组织学类型(I型/II型);3、肿瘤的大小和位置(宫底、子宫下段、宫颈);4、脉管是否受到浸润(LVSI);5、宫颈受累(腺体/间质浸润);6、肌层侵犯情况(浸润深度与全肌层厚度之比);7、患者的年龄及随访依从性。
Ia期,无肌层浸润,G1-2级者,可观察;Ia期,肌层浸润<50%,G1-2级者,影像学检查。阴性,观察或补充阴道近距离放疗±盆腔放疗;可疑阳性,可进行再次手术分期(手术证据等级为3级),然后参照已进行全面手术分期后的辅助治疗作相应的处理。Ia/G3级,Ib,II期,再次手术分期(手术证据等级为3级),然后参照已进行全面手术分期后的辅助治疗作相应的处理。或选择影像学检查:阳性,再次手术分期(手术证据等级为3级),然后参照已进行全面手术分期后的辅助治疗作相应的处理;阴性行盆腔放疗+阴道近距离放疗±腹主动脉旁放疗,其中对于G3者,可±化疗(化疗为2B级证据)。本例充分病理证实G1,肌层浸润<1/2,胸片和盆、腹腔CT评估(-),给予阴道近距离放疗+盆腔放疗,目前随访中。
病例三:患者27岁,未婚未育,因下腹痛16小时,加重2小时,超声检查发现左卵巢囊实性肿物,急诊于夜间行腹腔镜探查术,术中见左侧卵巢肿瘤7*6cm,呈紫黑色并坏死,蒂部顺时针扭转720度,表面光滑,无破溃,子宫及对侧附件未见异常,行左侧附件切除术。术后病理回报:卵巢浆液性囊腺癌(中高分化),应当如何处理?
EOC临床流行病学现状:12%病例确诊时<45岁,病例多为I期,5年生存率近90%,“生物钟”与“事业钟”不可调和,学习、工作等诸多因素,致使部分该年龄段患者面临未育患癌。2009年ASCO年会口号:个体化治疗(personal therapy),人性化关怀(personal care)。国内首部专著《妇科肿瘤生殖学》问世,国内颁布首个妇科恶性肿瘤保留生育功能临床诊治指南。在2007年以前,一般不主张保留生育功能,若患者有强烈生育愿望,且满足以下标准,可以考虑保留生育机能。EOC保留生育功能的意向性条件(2013以前):1、患者年轻,渴望生育;2、有健全的生育机能(不存在其他不孕障碍);3、对策卵巢正常(病理证实);4、腹腔细胞学阴性;5、盆腹腔高危区域(大网、阑尾、结肠侧沟、肠系膜、子宫直肠窝、盆腔及腹中动脉淋巴结、横隔及盆腹腔多点活检)均为阴性;6、Ia期(病理证实);7、高分化;8、非粘液性或透明细胞癌;9、具备良好的随诊条件。
伴随循证医学的进步与发展。卵巢上皮性恶性肿瘤保留生育功能的意向性条件(NCCN指南):1、患者年轻,渴望生育;2、有健全的生育机能(不存在其他不孕障碍);3、对策卵巢正常(病理证实);4、盆腹腔高危区域(大网、阑尾、结肠侧沟、肠系膜、子宫直肠窝、盆腔及腹中动脉淋巴结、横隔及盆腹腔多点活检)均为阴性;5、具备良好的随诊条件。
然而问题与风险并存:EOC保留生育功能的指征扩大至低分化和腹水细胞学阳性,5年、10年生存率分别达98%和93%,与接受根治性手术相当,但这些报道均为小样本,临床应用尚需谨慎。早期卵巢癌患者在接受保守性手术后,仍有部分患者未能及时受孕,可能需要辅助生育。关于超促排卵是否促进卵巢癌复发,仅有初步研究报道认为其不增加卵巢癌复发风险,尚缺乏大样本的临床资料。对NCCN指南的理解:有生育要求的,经全面分期手术确定恶性上皮性肿瘤局限于一侧卵巢时(IA或IC),无论肿瘤分化程度如何,都可以保留子宫和健侧附件以保留生育功能;对腹膜表面进行全面视诊,可能潜在转移的腹膜组织或粘连组织都要进行病理活检,如无明显可见的腹膜病灶,则需进行随机活检并至少包括以下部位:双侧盆腔、双侧结肠旁沟、隔下(也可使用细胞刮片进行隔下细胞学取样或病理学检查)。盆腔和腹主动脉旁淋巴结系统性切除术是分期手术的重要组成部分。
此病例家属对全面分期手术顾虑重重,PET-CT扫描未发现异常,已随访三年,无临床及CA125生化复发,已完成生育,母子平安。但是我们需要客观认识处理的缺陷:1、未经全面分期,保留子宫及健侧附件以寄希望保留生育功能;2、虽通过腔镜对腹膜表面进行全面视诊,证实无明显可见的腹膜病灶,但未进行随机活检(至少包括以下部位:双侧盆腔、双侧结肠旁沟、隔下);3、未评估对侧卵巢。
对于完成全面手术分期EOC的后续处理(NCCN指南):若已接受系统的保留生育机能手术,应根据肿瘤的分化程度确定后续处理方案,IA期、G1者因单独手术治疗后生存率超过90%,术后可不化疗;IA期、G2可观察,也可TC方案化疗3-6个疗程;IA期、G3、IC期,透明细胞癌均需TC方案化疗3-6个疗程。
因此,对于意外发现的妇科恶性肿瘤,要避免二把手心态:不做不够意思,做点意思意思,做了真没意思,多做了啥意思。为此,对于意外发现的妇科肿瘤,需要我们认真的反思与觉醒。
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