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在临床麻醉中，术后拔管后出现声音嘶哑、上呼吸道梗阻是令麻醉医师高度紧张的情况。面对这一场景，如何快速判断是肌松残余所致，还是喉返神经损伤引起？郑州大学附属肿瘤医院报道的一例食管癌根治术后病例，为我们提供了一个极具借鉴价值的鉴别思路和处理流程。

一、病例回顾：拔管后的"惊险一幕"

患者男性，56岁，因食管胸中段鳞癌拟行胸腹腔镜下食管胃部分切除术。术前合并高血压II级、轻度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（未治疗），改良Mallampati分级III级。

麻醉诱导采用丙泊酚、舒芬太尼、依托咪酯、罗库溴铵，术中持续泵注罗库溴铵维持肌松。术后给予新斯的明2mg、阿托品1mg逆转肌松残余。10分钟后患者睁眼、自主呼吸潮气量约400~500ml，可按指令握手，遂拔除气管导管。

然而，拔管后患者立即出现声音嘶哑，1分钟后出现舌后坠、吸气困难、三凹征，血氧饱和度骤降至68%！紧急置入口咽通气道、抬下颌、面罩正压辅助通气后，血氧饱和度恢复正常。

二、关键鉴别：肌松监测仪揭开真相

在患者生命体征稳定后，麻醉医师立即使用肌松监测仪评估肌松状况，发现四个成串比值（TOFr）仅为73%——这明确提示患者仍存在肌松残余！

随后静脉注射舒更葡糖钠200mg，126秒后TOFr达到100%。去除口咽通气道后，患者呼吸频率、潮气量正常，血氧饱和度100%，安全转入重症监护室。

次日患者声嘶症状未缓解，喉镜检查证实：左侧声带固定于旁中位，杓状软骨前倾，发音时声带不能闭合，诊断为左侧喉返神经损伤。

三、双重打击：肌松残余叠加喉返神经损伤

这一病例的复杂性在于，患者同时面临两个问题的叠加：

肌松残余的危害：不同肌群对肌松药的敏感性存在差异，颏舌肌及咽喉部肌肉较膈肌更为敏感，恢复速度更慢。当TOFr>70%时，患者已能握手、抬头，但直到TOFr达90%以上，咽喉部肌群功能才完全恢复。肌松残余可损害咽喉部肌肉功能，增加上呼吸道塌陷和阻塞风险。

喉返神经损伤的影响：食管癌根治术中清扫喉返神经旁淋巴结时，手术牵拉、压迫及能量器械热传导损伤，使术后喉返神经麻痹发生率可高达59.5%。单侧喉返神经麻痹通常仅表现为声音嘶哑、咳嗽无力、饮水呛咳，由于健侧代偿，不易发生上呼吸道梗阻。

叠加效应：本例患者术前合并阻塞性睡眠呼吸暂停，加之肌松残余与单侧喉返神经损伤的双重打击，共同导致了拔管后上呼吸道梗阻的发生。这提示我们，对于高危患者，必须同时排查两个因素。

四、值得借鉴的鉴别方法

第一步：紧急气道管理，稳定生命体征

出现上呼吸道梗阻、血氧饱和度下降时，立即采取抬下颌、置入口咽通气道、面罩加压给氧等措施，优先保障氧合，这是处理任何气道危机的首要原则。

第二步：肌松监测仪快速评估

生命体征稳定后，第一时间使用肌松监测仪，这是鉴别诊断的关键工具：

若TOFr<<90%（尤其<<70%），提示存在肌松残余

若TOFr≥90%，则基本排除肌松残余，需考虑其他原因

本例患者TOFr仅73%，明确存在肌松残余，这是可逆因素。

第三步：特效拮抗剂验证

对于罗库溴铵等甾体类肌松药所致残余，舒更葡糖钠是"金标准"拮抗剂。本例使用200mg舒更葡糖钠后，126秒TOFr即达100%，快速逆转肌松残余，验证了诊断。若使用舒更葡糖钠后肌松仍无法逆转，则需高度怀疑神经肌肉病变或神经损伤。

第四步：后续喉镜检查明确神经损伤

肌松残余逆转后，若声音嘶哑持续存在，应行喉镜检查明确是否存在喉返神经损伤。本例次日喉镜检查证实左侧声带麻痹，明确了喉返神经损伤诊断。

五、临床启示：几个必须重视的问题

1. 肌松监测不可少。 目前肌松监测仪尚未常规用于全身麻醉手术，但研究表明，仅凭临床经验判断肌松残余并不准确。缺少肌松监测，肌松残余发生率仍然较高。对于合并睡眠呼吸暂停、肥胖、高龄等高危患者，围手术期应加强肌松监测。

2. 舒更葡糖钠的价值。 舒更葡糖钠能快速、彻底逆转肌松残余，减少术后肺部并发症。虽然价格较高，但对于高危患者，其安全价值远超经济成本。本例使用新斯的明效果不佳，舒更葡糖钠126秒即达完全逆转，差异显著。

3. 术中神经监测的应用。 对于需要清扫喉返神经旁淋巴结的手术（如甲状腺手术、食管癌根治术），可采用术中神经监测技术，实时识别和保护喉返神经，降低损伤风险。

4. 拔管前的综合评估。 拔管前应采用"临床经验+肌松监测"的双重评估方式，不能仅凭患者能握手、睁眼就判断可以拔管。尤其对于咽喉部肌群恢复较慢的特点，TOFr≥90%应作为安全拔管的重要参考。

总之，这例病例告诉我们，术后声音嘶哑、上呼吸道梗阻的背后，可能是肌松残余与喉返神经损伤的"双重奏"。肌松监测仪是快速鉴别的关键工具，舒更葡糖钠是逆转肌松残余的特效武器，喉镜检查是明确神经损伤的确诊手段。三者有机结合，形成了一套完整的鉴别诊断和处理流程，值得大家借鉴和掌握。

参考文献：魏婷, 卢锡华, 吕帅国, 等. 舒更葡糖钠拮抗食管癌根治术后肌肉松弛残余合并喉返神经损伤1例. 中华医学杂志, 2022, 102(15): 1123-1124.

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