POCKETIN：结合2025 ESC/EAS指南与2026 ACC/AHA指南，Lp(a)在风险评估中的地位有哪些变化？

Borge G.Nordestgaard教授：Lp(a)是一个具有重要致病意义的危险因素，而欧洲指南的2025年更新指南特别强调，一旦Lp(a)水平超过50 mg/dL（105 nmol/L），即应视为一种致病性危险因素；且其浓度愈高，罹患动脉粥样硬化性心血管疾病、心肌梗死及缺血性卒中的风险亦愈高。此外，主动脉瓣狭窄的发生风险也随之增加。

就美国指南而言，其既往对Lp(a)的立场尚不够明确。然而，在2026年更新的血脂异常管理指南中，立场已与欧洲指南高度一致，明确指出：当Lp(a)水平超过50 mg/dL（105 nmol/L）时，应视作致病性危险因素，并建议每个人都应至少接受一次Lp(a)水平的检测。

POCKETIN：上述两部新指南中对Lp(a)推荐的更新对临床ASCVD高风险人群的筛查、风险评估有何影响或启发？

陈桢玥教授：首先我想强调一个核心观点，Lp(a)作为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）独立危险因素，主要由遗传决定，在不同种族/民族细分群体间存在显著差异，中国人群中有非常鲜明的特点，我们不能简单地照搬欧美的指南经验。中国人群Lp(a)水平普遍比欧美偏低，但我们的风险阈值其实更严格，2023年中国血脂管理指南就明确了≥30 mg/dL作为风险切点，而欧美指南是≥50 mg/dL，这是基于不同种族各自的研究结果做出的推荐，提示我们在借鉴国际指南的时候，要立足本土数据。

那么，这两部新指南中关于Lp(a)推荐更新到底给了我们哪些启发呢？

首先，关于Lp(a)筛查，2023年中国血脂管理指南已建议成人一生至少检测一次Lp(a)，但在临床实践中，检测仍多局限于高危人群，执行率偏低。2025 ESC/EAS血脂异常管理指南明确推荐“所有成年人一生至少一次Lp(a)”检测，2026 ACC/AHA血脂异常管理指南将其列为Ⅰ类推荐，其最大的启发不在于提出新理念，而在于以更强的循证证据和推荐等级，推动我们真正将现有指南建议落地，或可考虑将Lp(a)纳入常规血脂组合与体检套餐，提高检测标准化，让Lp(a)从“可选项”变为“必查项”，从而切实提升中国ASCVD高风险人群的早期识别与残余风险管理水平。

其次，风险评估方面，2026年ACC/AHA血脂异常管理指南基于UK Biobank等大规模人群数据，明确指出Lp(a)与ASCVD风险呈独立相关：以人群Lp(a)中位数约30 mg/dL（75 nmol/L）为参照，Lp(a)水平达到50 mg/dL（约125 nmol/L）时，ASCVD相对风险增加约40%；达到100 mg/dL（约250 nmol/L）时，风险增加至2倍；达到180 mg/dL（约430 nmol/L）时，风险增加至4倍，与杂合子家族性高胆固醇血症的风险水平相当。该结果对临床决策具有直接指导意义：Lp(a)检测结果可转化为具体的风险倍数，从而帮助临床医生判断强化低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标的必要性，以及评估前蛋白转化酶枯草溶菌素（PCSK9）抑制剂的启用时机。但需注意，这些数据来自欧美人群，中国人群Lp(a)偏低，风险曲线可能更陡峭。因此，未来亟待基于中国人群的前瞻性队列研究，建立本土化的Lp(a)水平-风险倍数对应表，以更精准地指导中国ASCVD高风险人群的临床决策。

Borge G.Nordestgaard教授：在丹麦，目前我们正着力扩大Lp(a)检测范围。具体而言，不仅在全科诊疗中可提供该项检测，亦为心内科极高危患者增加了相应的检测机会。现阶段，Lp(a)检测的核心意义在于精准识别Lp(a)水平升高的人群。已明确此类人群在常规危险因素之外，叠加了遗传因素的影响，其实际面临的心血管风险显著高于既往预期。

目前我们建议：对于Lp(a)水平升高且属于高危人群者，在新药问世之前，应尽最大努力全面优化生活方式，构建最有益于心脏健康的生存状态，具体包括坚持规律运动、控制体重以避免肥胖、戒烟，以及采取有益于心脏健康的饮食模式。

此外，对于Lp(a)水平升高的患者，我们亦积极干预其他危险因素，包括尽可能将LDL-C降至最低水平，对合并高血压者予以积极降压治疗，对合并糖尿病者进行规范管理。

POCKETIN：临床实践中Lp(a)未能得到广泛检测的原因是什么？如何改善？

Borge G.Nordestgaard教授：当前的重要任务，是向公众普及Lp(a)水平升高的临床意义。您若参加2026年欧洲伦理协会大会，将会发现有关Lp(a)的信息已广泛传播。当然，提升公众认知固然重要，另一方面，需确保Lp(a)检测可及性。

基于此，我们目前明确主张，所有为临床提供检测服务的实验室，均应立即开展Lp(a)检测，并将其纳入常规血脂检测组合。这一建议不仅来自欧洲、加拿大及美国的相关指南，亦适用于其他地区。对于中国指南而言，我们推测亦将采纳相似立场：即建议每人都应接受一次Lp(a)检测，且在任何患者进行首次血脂检测时，即应同步检测Lp(a)。

换言之，只要临床决定进行血脂检测，并考虑到患者存在较高心血管风险，就应将Lp(a)纳入检测范围。一旦形成常规临床操作，Lp(a)检测量将迎来显著增长。

陈桢玥教授：从国内临床现状来看，我们医生对Lp(a)检测普遍存在认知认可高、临床落地低的矛盾现状，这也是阻碍Lp(a)检测广泛普及的核心症结之一。一方面，绝大多数医生都认同Lp(a)的临床价值，在一项涉及中国等七国医生的INTERASPIRE子研究中，94%医生认为Lp(a)检测是有益的，81%会建议对一级亲属进行检测。

另一方面，临床呈现典型的知易行难。国内一项覆盖15万健康体检人群的数据显示，Lp(a)检测率仅为3.02%，目前临床检测多局限在早发冠心病、复发冠脉事件、有家族史的高危人群中选择性开展，对于没有心血管病史、没有相关家族史的普通人群，基本不做常规筛查。

深究背后的原因，首先是临床普遍存在“无特效药、查了也没用”的固有思维，很多医生觉得即便检出Lp(a)升高，也缺乏针对性干预手段，自然就缺乏主动检测的动力；其次，基层和初级保健医生的相关知识储备不足，继续教育滞后，对Lp(a)的病理生理机制、结果解读和管理策略了解有限；要改善这一问题，除了加强医生专业培训、更新认知，更要推动Lp(a)检测方法标准化、结果互认，同时在医保和指南层面明确检测指征与报销范围，才能真正推动临床实践的改变。

POCKETIN：在新型降Lp(a)药物上市前，我们应做些什么？

Borge G.Nordestgaard教授：随着新型疗法的正式问世，包括反义寡核苷酸（ASO）、小干扰RNA（siRNA），以及一种名为Muvalaplin的药物（其作用机制在于与LDL颗粒结合，从源头阻断Lp(a)的生成），我们有理由相信，这些疗法将获得全球范围内的认可，并用于治疗Lp(a)水平极高的患者。在初始阶段，其适用对象主要为已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病的患者。而当前，部分研究已开始纳入处于一级预防阶段的患者，这意味着未来将面对一个规模庞大的潜在治疗人群。

需牢记的是，全球范围内，包括中国在内，约每五个人中就有一人的Lp(a)水平升高至足以增加动脉2粥样硬化性心血管疾病风险的程度。降低Lp(a)治疗潜力巨大，在某种程度上与当初对LDL-C进行干预时颇为相似。如今，接力棒将要交到Lp(a)手中。

陈桢玥教授：为迎接ASO/SiRNA等Lp(a)靶向疗法的临床转化，需从检测体系、临床认知、治疗阈值、患者筛选及安全性监测等多个维度进行系统准备，以确保新药获批后能精准应用于最可能获益的患者群体。

首先，普及Lp(a)检测并推动标准化是当务之急。全球范围内Lp(a)检测率普遍偏低，远低于临床需求。靶向疗法的前提是识别出Lp(a)升高的患者，因此，积极推动将Lp(a)检测纳入ASCVD患者的常规血脂评估，实现“一生至少检测一次”的筛查目标是合理的。

其次，提升临床医生对Lp(a)的认知与管理能力。现有疗法如他汀不能降低Lp(a)、PCSK9抑制剂对Lp(a)的降低作用有限（约20-30%），而即将获批的ASO/siRNA疗法可将Lp(a)降低80-90%以上。医生需充分理解Lp(a)作为ASCVD独立的具有因果关系的致病性风险因素的临床意义，掌握风险分层工具，以指导个体化治疗决策。

第三，明确治疗阈值与患者筛选标准。基于当前的Ⅲ期临床试验入组标准，未来新药主要聚焦于已确诊ASCVD且Lp(a)显著升高的患者，阈值多设定为≥175 nmol/L（约70 mg/dL）或≥200 nmol/L。对于极高风险患者如多支血管病变或合并家族性高胆固醇血症者，即使Lp(a)略低于阈值，也应考虑纳入治疗候选范围。

第四，建立安全性监测与长期随访体系。ASO/siRNA疗法耐受性良好，但仍有潜在的安全性问题需要关注。常见的不良反应包括注射部位反应，如疼痛、红肿。长期安全性数据，特别是对凝血功能影响、以及极低Lp(a)水平（<3.8 nmol/L）可能导致新发T2D和代谢性肝病风险增加等，仍需通过上市后研究和真实世界数据持续监测。医疗机构应建立标准化用药后监测流程，包括定期检测肝功能、肾功能及血脂谱，并通过患者登记系统收集真实世界数据。

最后，做好患者教育与共同决策。患者对Lp(a)知晓率极低，需解释其风险、新药获益及注射治疗便利性，同时强调生活方式干预和基础降脂治疗仍是管理基石。通过共享决策，提高治疗依从性，确保新药精准应用于最需要的高Lp(a) ASCVD患者，最大程度降低其残余心血管风险。