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在晚期前列腺癌的治疗监测中，前列腺特异性抗原（PSA）长期扮演着“哨兵”角色。几十年来，临床医生与患者均习惯于依据PSA水平的升降判断疗效、预警复发。然而，随着恩扎卢胺等强效雄激素受体通路抑制剂（ARPI）的广泛应用，这一“金标准”正面临前所未有的挑战。

部分患者在接受恩扎卢胺治疗后，CT或骨扫描已明确显示肿瘤生长或出现新转移灶，但PSA指标却异常平静、纹丝不动。这种“影像学进展而PSA不升高”的现象，究竟是个案还是普遍规律？是否意味着更具侵袭性的疾病生物学行为？若继续单纯依赖PSA监测，是否会错失最佳干预时机？近日，发表于《临床肿瘤学杂志》（JCO）的一项重磅研究，基于两项大型国际III期临床试验数据，给出了明确且令人警醒的答案。

一、研究背景：当“金标准”遭遇新药挑战

前列腺癌是全球男性第二常见的恶性肿瘤。对于晚期患者，雄激素剥夺治疗（ADT）联合恩扎卢胺等新型ARPI已显著延长生存期并延缓疾病进展，成为标准治疗方案。传统上，临床决策高度依赖血清PSA水平的变化，国际指南（如PCWG2/3）也主要依据PSA连续升高来定义疾病进展。

然而，恩扎卢胺通过强效阻断雄激素受体信号通路，极大抑制了前列腺癌细胞的经典生长模式。这可能导致部分肿瘤细胞为适应药物压力而发生“进化”——逐渐不依赖雄激素受体信号，或发生细胞谱系转变（谱系可塑性）。这些“变异”的肿瘤细胞在生长时可能不再大量产生PSA，从而解释了为何影像学上肿瘤进展，而PSA却“按兵不动”。若这种脱钩现象普遍存在，仅靠PSA监测将严重低估疾病进展，延误治疗调整。本研究正是系统评估接受恩扎卢胺治疗的晚期前列腺癌患者中，影像学进展不伴PSA升高的发生率及其对生存的真实影响。

二、研究设计：回溯两大里程碑试验

杜克大学癌症研究所Andrew J. Armstrong教授团队对两项改变临床实践的大型III期随机对照试验——ARCHES（转移性激素敏感性前列腺癌，mHSPC）和PROSPER（非转移性去势抵抗性前列腺癌，nmCRPC）——进行了深入的事后分析。

• ARCHES研究 ：纳入1150例mHSPC患者，随机分配至恩扎卢胺+ADT组或安慰剂+ADT组。

• PROSPER研究 ：纳入1401例nmCRPC患者，按2:1分配至恩扎卢胺组或安慰剂组。

研究者从两项试验中筛选出所有发生影像学进展的患者，严格对照其进展时的PSA水平，重点分析：影像学进展不伴PSA升高的比例、未达到传统PSA进展标准的比例，以及这种“沉默进展”模式对生存预后的影响。

三、研究结果：数据触目惊心

1. “沉默进展”比例惊人，恩扎卢胺组尤为突出

• ARCHES研究（mHSPC）：

恩扎卢胺+ADT组发生影像学进展的患者中， 25.3% 无任何PSA升高；若以“未达到PSA进展标准”衡量，该比例高达 62.0% 。

对照组（仅ADT）的对应比例分别为7.4%和38.3%。

• PROSPER研究（nmCRPC）：

恩扎卢胺组发生影像学进展的患者中， 21.9% 无PSA升高， 51.3% 未达到PSA进展标准。

安慰剂组对应比例仅为3.6%和18.8%。

这意味着，在接受恩扎卢胺等强效ARPI治疗的患者中，每4-5个发生影像学进展者，就有1个的PSA指标完全“失灵”。

2. “沉默进展”与更差的总生存期密切相关

无论PSA是否升高，一旦发生影像学进展，均预示更差的总生存期（OS）。在ARCHES研究中，与未发生影像学进展者相比：

• 影像学进展伴PSA升高者，死亡风险增加近 12倍 ；

• 影像学进展不伴PSA升高者，死亡风险增加 3.4倍 。

“沉默”的肿瘤进展同样凶险，且可能因发现延迟而错失干预窗口。

3. 进展模式改变，内脏转移风险增高

恩扎卢胺组发生影像学进展的患者中，肝转移的发生风险是对照组的 5倍以上 。这强烈提示，在强效ARPI压力下，肿瘤可能更倾向于向内脏器官转移，而此类转移早期往往不引起PSA显著变化。

四、临床启示：从“依赖PSA”到“影像学+PSA”双轨监测

本研究为晚期前列腺癌的临床监测策略敲响了警钟。在恩扎卢胺时代，PSA作为单一监测指标已不可靠。或应建立定期影像学监测常规 ：对于接受恩扎卢胺治疗的mHSPC或nmCRPC患者，不应等待PSA升高才进行影像学检查。建议治疗开始后前2年内，每3-6个月系统评估影像学（骨扫描+腹部/盆腔CT）。

总之，这项JCO研究不仅揭示了一个重要的临床现象，更推动了一场监测理念的革新——从单一哨兵到立体预警体系，只为更早发现敌情，为患者赢得生机。

参考文献：Armstrong, A. J., Azad, A. A., Iguchi, T., Stenzl, A., Mottet, N., Russell, D., ... & Sternberg, C. N. (2026). Radiographic Progression With and Without Prostate-Specific Antigen Rise in Patients With Advanced Prostate Cancer Treated With Enzalutamide. Journal of Clinical Oncology. Advance online publication. https://doi.org/10.1200/JCO-24-02829