大部分颈动脉斑块在体检发现时并没有明显症状，但如果任由其继续进展，最后可能会造成短暂脑缺血发作(TIA)或腔隙性脑梗塞，甚至引发严重的脑卒中，酿成不可挽回的后果。

 

因此发现颈动脉斑块后，最聪明的做法是，通过进一步的临床检查(如磁共振易损斑块诊断 MR-VPD项目)确认其风险，对症处理：轻则改变生活方式，健康干预;重则遵从医嘱，住院治疗。

 

2斑块大小和斑块稳定性，哪个更重要?

 

对于发生在自己体内的斑块，B超单上的一般提示：右(左)侧颈内动脉起始段后壁可见范围约X.0XY.0mm的低(等或高)回声斑块，大多数人会更关心斑块的大小，主观地认为斑块小就问题不大，而斑块大就问题严重。

 

其实，多数情况下，斑块大小并不是有效的诊断依据，不稳定斑块(也就是易损斑块)才是引发脑卒中的极高危因素。

 

斑块导致卒中最重要的机制是两点：斑块脱落，形成栓子;狭窄造成远端脑组织血流低灌注。

 

如果斑块不稳定，斑块即使很小，也容易脱落，形成栓子，直接或继发阻塞血管，造成卒中(TIA、腔梗、大面积脑梗);反之如果斑块稳定，只有当严重狭窄与代偿机制形成不良同时存在时，才会形成低灌注(分水岭梗塞、缺血性神经功能障碍)。

 

因此，评估斑块是否稳定，是否易损，具有非常重要的临床意义。

 

 

那么临床上如果判定斑块稳定性呢?

 

血管超声诊断方法是初步方法，可以通过低、等、高和不均质回声来判断。一般而言，高回声和均质回声是稳定的，反之不稳定。

 

TCD通过血流速度;CTA及DSA从形态上可通过斑块是否不规则、血管表面毛糙(或规则)，是否存在龛影。

 

最直观的检查是高分辨颈动脉MRI分析，磁共振易损斑块诊断(MR-VPD)检查项目，作为全球的易损斑块诊断技术，则可以定性定量分析斑块成分，包括脂质成分、纤维帽、钙化，以及斑块内出血等，自动生成分析报告，支持3D打印，地如实还原斑块，确定斑块易损性。(下图为MR-VPD检检查报告示例)

 

他汀类药物是的吗?

 

他汀类药物在临床上被推上神坛位置，与阿司匹林不相上下，但并不是所有动脉斑块人群都适合他汀治疗，进行他汀治疗的依据主要是患者动脉狭窄程度和是否存在高血脂情况：

 

对于颈动脉内中膜增厚患者，无缺血性卒中症状，同时血脂正常者，不建议行他汀治疗;

 

对于有症状或近期有缺血性卒中患者，建议行他汀治疗;

 

对于颈动脉斑块，不稳定或者狭窄50%以上者，无缺血症状，无论血脂是否异常，均建议他汀治疗;

 

而稳定或狭窄50%以下者，无缺血症状，则需要个体化考虑。

 

手术剥脱 or 支架治疗，哪个更强?

 

选择手术的依据有三个：是否有症状，是否存在明显狭窄(狭窄程度分界线---50%，70%)，是否存在不稳定斑块。一般来说，当动脉斑块不稳定或重度狭窄不能靠药物缓解，或颈动脉重度狭窄同时伴有脑梗死、脑缺血症状时，就需要进行手术治疗了。

 

简单地说，手术适应症包括：

 

有症状性颈动脉狭窄，且无创检查颈动脉狭窄度≥70%或血管造影发现狭窄超过50%;

 

无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度≥70%或血管造影发现狭窄≥60%;

 

无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度<70%，但血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态者。

 

目前最常用的两种手术方式为颈内动脉剥脱术(CEA)和颈动脉支架植入术(CAS)。而争论了几十年的另一个话题就是，CEA和CAS，到底哪种方法更好?

 

之前的研究多显示颈动脉支架植入术(CAS)和颈内动脉剥脱术(CEA)相比，支架组术后再狭窄率更高，并发症及患者预后更差。但在2015年发布在Lancet(柳叶刀)杂志的全球多中心随机对照试验以可靠的证据表明，颈动脉支架和内膜剥脱术疗效无差异。这项研究汇集了全球50 多个中心的1,713名研究者，对其随机分组进行手术剥脱和支架介入，并进行了长期预后随访观察。结果证明两种方法的长期预后无明显差异，发生致命或致残性卒中事件也无统计学差异。这也是截止目前为止循证医学证据的证据。

 

而另一项国际动脉斑块支架研究(ICSS)则是一锤定音。对于 90% 以上的患者两种方法结果没有差异，但是剩下的少部分患者，其中一部分可能更适合支架，其中一部分可能更加适合剥脱，这就要主诊医师根据斑块的形态和位置具体问题具体分析了。当然现实还是需要具体情况具体分析，医生的经验、病人的病情，都需要进行个体化选择。

 

他汀与手术，是对付斑块的武器吗?

 

他汀与手术，是我们面对斑块的主要武器，但它们不是终极武器，更不是全部。有些斑块患者不分青红皂白地服用他汀，或者强烈要求将自己的稳定斑块一切了之的情况，或者手术之后可以依旧胡吃海塞，这都是误区。

 

对于斑块，最需要医生和患者牢记的有以下几点：

 

颈动脉斑块和狭窄非常常见，它是脑梗死的一个危险因素;

 

如果发现颈动脉斑块，做到控制血糖、控制血压、戒烟戒酒、合理运动、减肥等非常重要;

 

部分患者需要服用抗血小板和他汀类药物;

 

严重颈动脉狭窄患者需要进行手术治疗(支架或内膜剥脱)。

 

斑块的发展与进展离不开危险因素。寻找危险因素，并在生活中进行相关干预才是重点。从临床疗效来说控制血压、控制血糖等原发病，戒烟、戒酒、合理运动等健康生活方式对于预防脑卒中的重要性要远远大于单纯的药物控制，其中控制斑块的发展起了重要作用。

 

因此，健康管理才是对付斑块的。只有这样才能做到，剑客的境界“手中无剑，心中有剑”。

 

小结

 

有斑块的人很多，有些人一生平安，有些人突然倒下，问题的关键在于斑块是否高危?目前医学影像技术越来越精湛，对于斑块，我们完全不必谈斑色变，发现有斑块时，及时检测斑块稳定性与狭窄程度，更重要的是查找生活中的危险因子，必要时进行生活方式的干预，适当适度使用他汀类药物，严重狭窄或存在易损斑块时及时进行手术或介入处理。

 

专家简介

卢旺盛：副主任医师，副教授，原海军总医院神经外科主任，现为北京天坛普华医院介入中心主任。曾在德国亚琛大学附属医院(RWTH)学习;至今开展颅内动脉瘤GDC栓塞术、颅内动静脉畸形栓塞术和颅内动脉狭窄支架成形术等神经介入手术共计千余例。

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专注领域：脑血管病介入治疗，包括动脉瘤、脑血管狭窄、烟雾病、下肢静脉血栓、脑血管病的介入治疗。

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