肝衰竭治疗的策略

肝衰竭患者的特点是以肝功能衰竭为主的多脏器功能衰竭，疾病凶险，病情瞬息万变，难以预料，若不及时治疗病死率及高达70%以上。是危重症病人中病情最为复杂和最为严重的疾病之一。由于该疾病在发生、发展过程中病症之间的因故关系难以辨别，再加上目前临床上缺乏有效的干预靶点和治疗方法，使得我们常常“望病兴叹”，也有把希望盲目寄托在“人工肝、肝移植”等治疗手段上。近年来由于危重医学知识的不断深入学习和对肝衰竭病理机制认识的不断完善，不再从肝衰竭的症状来考虑“保肝、降酶、退黄”等的被动治疗策略，而是从肝衰竭各时相的病理生理改变角度思考治疗策略。应用危重症医学的理念和技能，结合肝衰竭三步治疗法：步在任何因素作用下诱发免疫损伤，直接导致肝细胞死亡；免疫损伤以及局部肝细胞的死亡介导了局部炎症反应。第二步，局部炎症反应是一个重要的节点，一方面导致了微循环障碍，造成了缺血缺氧性损伤，另一方面在诱发内毒素血症中也起到关键作用。第三步，缺血缺氧性损伤，既能够直接导致肝细胞死亡，也能够促进内毒素血症的发生。最后，肝脏解毒能力的降低、肠道屏障功能的障碍、免疫抑制等等，促进了内毒素血症的发生，内毒素血症加速了肝细胞的死亡。然而，酒精、药物或其它毒物等导致的初始肝损伤主要是这些化学结构直接或间接的肝细胞毒性作用。因此，在肝衰竭的发生、发展过程中，免疫损伤、缺血缺氧和内毒素血症渐次登上舞台，大力推动并加速了肝衰竭的进展。考虑到肝衰竭所造成的全身其它生命器官伤害，强化以肝衰竭为主的全方位器官功能保护和支持的综合治疗策略。

现代的临床医学认为对肝衰竭来说，在疾病上升前期，病理改变是免疫炎性损伤为主，所以治疗原则以免疫抑制治疗，清除体内种种毒素因子，对各器官功能加以保护和支持，以便稳定内环境的策略为主；在疾病上升期的初期阶段，机体除了承受免疫损伤外，加以缺血缺氧性损伤为主，所以这一时期的治疗原则应以改善微循环，促进肝细胞再生为主，更重要的是要积极防治并发症，特别要保护肺与肾脏；在疾病上升期的中后期阶段，内毒素血症也开始参与，并对机体带来沉重打击，所以这时应辅以免疫增强治疗，并根据病情选择抗感染治疗，选择恰当时机进行改善微循环治疗和营养支持，积极治疗各并发症，在这时期疾病不得以控制，可考虑选择人工肝、肝移植治疗；如疾病得到控制转入平台期以促进肝细胞的再生与修复为主，加强营养全方位的支持，积极防治继发感染所致的内毒素血症。

肝衰竭的一般治疗与重症监护

对于确诊为肝衰竭的患者，尽早转入重症监护病房（ICU）中严格卧床休息，密切观察生命体征，做好消毒和隔离措施，避免医院内感染。动态监测肝、肾功能、电解质、凝血酶原时间、血糖等指标，准确判断疾病所处的时相及病人整体状况和对各脏器功能的评估，以此为基点，实施治疗策略，组织治疗方案。昏迷患者可给予留置胃肠管，鼻饲流质饮食，有利于保护胃粘膜，减少应激性溃疡出血的发生。疾病进展期应限制高蛋白、高脂食物的摄入，保证适当热量（10～30 kcal/kg）。病情进入平台期，随着胃肠道功能的逐渐恢复，可给适量含蛋白质的食物， 提高热供为（20～40kcal/kg），控制负氮平衡的发生。如不能应用肠道营养，应给予肠外营养。可用100g～250g葡萄糖溶液1000～2000ml 静滴，或三升袋配置如卡文的应用。可酌情加少量的普通胰岛素以利糖的利用，补充多种维生素，维持水电解质平衡，补充适量的钾、钠、镁、磷等微量元素，以保持内环境的稳定。应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇，以减少肠道细菌易位或内毒素血症。选用还原型谷胧甘肤（GSH）、磷脂酸胆碱、甘草酸类及前列腺素El（PGE1）等药物，以保护肝细胞和改善肝脏微循环，避免肝细胞的进一步坏死；选用肝细胞生长因子、复合辅酶类及胰岛素一胰高血糖素等制剂，以促进肝细胞再生，有助于阻止疾病进一步恶化。多次输注新鲜血浆，人体白蛋白，有助于纠正低蛋白血症及增强免疫机能， 控制出血，促进肝细胞再生。

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