卒中仍然是导致残疾和死亡的主要原因。尽管进行溶栓和接受血管重建治疗的时间十分宝贵,但仅部分卒中患者符合该治疗条件。此外,部分接受溶栓治疗的患者即使接受及时治疗,预后也没有改善。抗血小板药广泛用于治疗和预防卒中。对于不符合溶栓条件或溶栓后24小时内的患者,抗血小板药是一线用药,因为这些药物可降低卒中复发和心血管事件发生风险。

对大多数患者,推荐使用单一抗血小板药,如阿司匹林。试验表明,阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛的双联抗血小板治疗相比阿司匹林单药在预防轻度卒中或短暂性脑缺血发作的复发方面更加有效,但双联治疗的功效和安全性在中度至重度卒中患者中的表现尚未明确。

替罗非班是糖蛋白IIb/IIIa受体选择性抑制剂,它可与糖蛋白IIb/IIIa可逆结合并影响血小板聚集的共同末梢通路。替罗非班对急性冠脉综合征患者有效,而对卒中患者,替罗非班在静脉溶栓前输注并不能减少卒中后残疾,这由RESCUE BT 试验结果显示。然而,对大量未闭塞主要血管的卒中患者,替罗非班的益处和风险尚未经过系统研究。

目前,急性缺血性卒中最有效的干预措施是静脉溶栓和动脉取栓,但均有严格适应证,且相当比例患者不适用,例如狭窄但未闭塞主要血管的急性缺血性卒中。替罗非班是糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂,该类药物对急性冠状动脉综合征患者有效,因此推测其可能抑制急性卒中过程中血小板活化介导的血栓形成,但前期临床研究结论不一,且规模较小或卒中较轻。因此,替罗非班对中度至重度缺血性卒中患者的疗效尚不明确。

今天，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表陆军军医大学第二附属医院（新桥医院）杨清武、资文杰教授团队开展的RESCUE BT2多中心、双盲、随机对照试验。

RESCUE BT2（替罗非班与阿司匹林治疗急性缺血性卒中的疗效和安全性比较）试验是一项多中心、双盲、随机试验，该试验在中国117个研究中心进行，纳入1177例有中度或重度卒中症状，无大血管和中型血管闭塞，且无明确心源性栓塞的患者。

患者纳入标准为发病后24小时内就诊，但不符合溶栓条件（主要原因是送到医院时已距离发病超过4.5小时）（55%），或者在发病后24~96小时出现卒中症状进展（32%），或者已接受溶栓，但出现早期神经功能恶化或24小时内无改善（13%）。患者被分成两组，一组接受静脉输注替罗非班长达48小时，之后接受阿司匹林（替罗非班组）治疗90天，另一组接受阿司匹林单药治疗（阿司匹林组）90天。主要终点是优良功能结局，其定义为90天时改良Rankin量表评分（范围，0 [无症状]至6 [死亡]）为0或1分。

图2. 90天时改良Rankin量表评分

替罗非班组和阿司匹林组分别有29.1%和22.2%的患者实现优良功能结局，两组之间差异显著，替罗非班组优于阿司匹林组。次要疗效终点的结果总体而言不太有说服力。在安全性方面，两组死亡率无显著差异，尽管替罗非班组有症状脑出血发生率略高于阿司匹林组（1.0% vs. 0%）。

图3. 48小时内的有症状脑出血

与口服抗血小板药减少卒中复发的作用机制不同，替罗非班的作用可能与微循环改善和梗死体积缩小相关。研究表明，即使近端大血管再通，微循环血栓仍可发生，而糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂可改善上述血栓。

我们是否应该开始将替罗非班用于未接受溶栓和取栓的卒中患者？虽然资文杰等报告的结果令人鼓舞，但我们应同时考虑有关替罗非班的其他试验结果，这些试验虽然证明替罗非班安全，但疗效结果不一。此前多项研究表明，将替罗非班用于急性卒中患者并无益处，当然，也有部分研究认为替罗非班治疗临床急性缺血性卒中能改善了90天结局，只是这些研究的样本量较小，而且卒中相对较轻。

在RESCUE BT2试验中，大多数患者（73%）有深部小梗死灶，且颅内动脉狭窄患病率高（48%）（原因推测是动脉粥样硬化），这些因素可能限制试验结果在非中国患者人群中的普遍适用性。但是这些因素并不影响本研究的重要意义，它为我们打开了重新考虑对急性缺血性卒中患者使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂的大门。然而，将其纳入卒中治疗手段之前，我们应先证实这些试验结果。

NEJM同期配发的评论高度评价了RESCUE BT2的重要意义，指出“该研究开启了重新考虑对急性缺血性卒中患者使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂的大门”。我们在此发布评论全文翻译。

陆军军医大学第二附属医院神经内科资文杰、宋加兴、孔维遴、黄嘉诚为该文共同第一作者，杨清武教授为通讯作者。 

原始出处：

Zi W, Song J, Kong W, Huang J, Guo C, He W, Yu Y, Zhang B, Geng W, Tan X, Tian Y, Liu Z, Cao M, Cheng D, Li B, Huang W, Liu J, Wang P, Yu Z, Liang H, Yang S, Tang M, Liu W, Huang X, Liu S, Tang Y, Wu Y, Yao L, Shi Z, He P, Zhao H, Chen Z, Luo J, Wan Y, Shi Q, Wang M, Yang D, Chen X, Huang F, Mu J, Li H, Li Z, Zheng J, Xie S, Cai T, Peng Y, Xie W, Qiu Z, Liu C, Yue C, Li L, Tian Y, Yang D, Miao J, Yang J, Hu J, Nogueira RG, Wang D, Saver JL, Li F, Yang Q; RESCUE BT2 Investigators.Tirofiban for Stroke without Large or Medium-Sized Vessel Occlusion.N Engl J Med (IF: 91.25; Q1). 2023 Jun 1;388(22):2025-2036. doi: 10.1056/NEJMoa2214299

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