消化道疾病如慢性胃炎、十二指肠溃疡、胃食管反流病等临床较常见，抑酸剂、抗酸剂常用于消化道疾病的治疗。因围术期的生理病理变化及药物的药理特性，长期使用抑酸剂（质子泵抑制剂（PPI）、H2受体拮抗剂（H2RA））、抗酸剂者，在围术期停药或继续用药可能有影响。那么，围手术期抑酸剂、抗酸剂如何使用呢？

在手术、危重疾病（如ICU、机械通气）、严重创伤等应激状态下，机体可引起急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等，出现应激性溃疡（SU），严重者可并发消化道出血，甚至消化道穿孔，尤其是原有消化道溃疡、消化道出血病史者，发生SU的风险更高。

一. 质子泵抑制剂（PPI）

PPI如奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、艾司奥美拉唑、兰索拉唑、艾普拉唑，可抑酸，其抑酸作用强大而持久、抑酸完全，能抑制基础胃酸、应激性胃酸的分泌，并促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成、避免血凝块过早溶解而利于止血和预防再出血、降低再出血的发生风险，还可预防SU。PPI预防SU和治疗原发疾病有潜在获益，建议围术期继续使用，可降低围术期SU发生风险，还可减少胃容量、通过抑酸提高胃液pH值，降低胃内容物误吸所致的化学性肺炎的发生风险，停用PPI可使原有消化道溃疡、消化道出血病史者发生SU的风险增加。

建议围术期PPI按原剂量继续使用，若发生SU PPI按SU治疗剂量推荐使用。不能口服PPI者可改为静脉用PPI。奥美拉唑冻干制剂有静脉滴注、静脉推注两种配方，前者为避免与大量氯化钠注射液或葡萄糖注射液稀释时发生氧化变质而加入了EDTA；后者因稀释剂用量小，推注时间短而无EDTA，但配有助溶剂聚乙二醇400和pH调节剂枸橼酸的专用溶剂。静脉推注配方不宜静脉滴注，静脉滴注配方不宜静脉推注，临床使用中不可互相混用。

注意事项：

PPI可引起胃肠道感染如难辨梭状芽孢杆菌感染、弯曲杆菌感染、沙门氏菌感染风险增加，及重度低镁血症。高剂量、长期使用可增加腕、髋和脊柱骨折的风险及骨质疏松。

大多数PPI为弱碱性药物，易与酸性药物发生中和反应，故建议单独输注，输注前后也需冲管而避免配伍禁忌。

PPI可影响（促进或抑制）依赖胃pH值的药物的吸收、溶解，如伊曲康唑、卡培他滨等。PPI合用地高辛或可能会引起低镁血症药物如利尿剂时，需定期监测血镁。PPI可影响经CYP450转化代谢的药物，而使其消除减慢与蓄积，特别是治疗窗窄的药物如地高辛、华法林、苯妥英等，可致潜在过量中毒反应。PPI与通过 CYP2C19/CYP3A4代谢的药物有相互作用，如奥美拉唑、艾司奥美拉唑不建议与氯吡格雷联用。PPI禁与阿扎那韦、奈非那韦联用。

二. H2受体拮抗剂（H2RA）

H2RA如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、罗沙替丁、尼扎替丁，可抑酸，能抑制基础与餐后胃酸分泌，对预防SU和治疗原发疾病有潜在获益，建议围术期继续使用，围术期继续用药可降低围术期SU的发生风险，还能减少胃容量、通过抑酸提高胃液pH值，降低围术期误吸所致的化学性肺炎的发生风险。停用H2RA可使原有消化道溃疡、消化道出血病史者SU的发生风险增高，西咪替丁突然停药可能会致慢性消化性溃疡穿孔，因回跳的高酸度所引起。

建议围术期H2RA按原剂量继续使用，若发生SU H2RA按SU治疗剂量使用。不能口服H2RA者可改为静脉用H2RA。肌酐清除率＜50mL·min-1者，H2RA需减量或延长给药间隔。

注意事项：

术后危重者使用H2RA可引起中枢神经系统反应如意识模糊、谵妄，较为罕见。快速输注H2RA可引起较罕见心脏反应如心动过缓、Q-T间期延长、心脏传导阻滞。

H2RA可影响（促进或抑制）依赖胃pH值的药物的吸收如伊曲康唑。西咪替丁为CYP2D6抑制剂，与曲马多同用可增加后者的血药浓度，而增加癫痫发作、5-羟色胺综合征的发生风险，并降低镇痛疗效；与华法林、苯二氮䓬类药物、吗啡、羟吗啡酮、利多卡因合用，可使后者的毒性和不良反应增加。西咪替丁可抑制CYP2C19，能减弱氯吡格雷的抗血小板作用。法莫替丁与其他延长Q-T间期的药物合用，可增加心律失常的发生风险。

三.抗酸剂

如氢氧化铝、碳酸钙、三硅酸镁、硫糖铝，可直接中和胃酸、减少酸性物质输送至十二指肠，是临床常用的胃黏膜保护剂。围术期继续使用抗酸剂可降低围术期误吸风险。

建议手术当天停用抗酸剂，对围术期误吸所致的化学性肺炎风险较高者，可在手术当天使用非颗粒抗酸剂（如三硅酸镁）。

颗粒抗酸剂（如碳酸钙、氢氧化铝、硫糖铝）与更高的误吸风险和严重程度有关，建议术前停用。

注意事项：

氢氧化铝与西米替丁、雷尼替丁联用，可使后者的吸收减少，一般不建议两药在1h内合用；含多价铝离子，与四环素类药物合用可形成络合物而影响其吸收，不宜联用。碳酸钙不宜与洋地黄类药物联用；与含钾药物合用，心律失常的发生风险增加。

参考文献

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