前言：随着大家一致接受并主张1B期的非小细胞肺癌若存在EGFR突变时，术后应该予以奥悉替尼辅助靶向治疗，越来越多人关心是否用于1A期也能使患者获益？这一方面使用得1A期患者感到困惑，不予以治疗怕万一复发转移，予以治疗又怕其实并没有作用，不单浪费钱，还可能导致相应的副作用；另一方面也使得相关药品生产企业以及肿瘤科的医生总有探究到底能不能给1A期肺癌患者带来获益的冲动，并进行相关的研究。但在仍没有导致指南改变的类似ADAURA试验结果出台，不管医生还是患者的决策仍是模糊而混乱的。今天分享的病例也是这样的一个情况。

病史信息：

基本信息： 

女性， 69岁 。

主诉：

左肺下叶恶性肿瘤术后（咨询术后治疗方案）。

现病史：

患者2年前体检发现左肺下叶结节，当时胸部CT提示：左肺下叶见条索状斑片磨玻璃结节影，内见支气管及血管穿行；静脉注射抗生素（具体不详），定期复查。2025年7月胸部CT提示：左肺下叶背段大小约29*20mm；纵隔未见明显异常，肝多发低密度结节，考虑囊肿、血管瘤可能性大；2025年7月19日PET-CT提示：左肺下叶见亚实性结节影，大小约29mm*19mm，可见分叶、毛刺、胸膜凹陷，放射性摄取轻度增高，SUVmax2.0；双肺上叶分别见6.0mm磨玻璃结节，余双肺见多发实性及磨玻璃微小结节，长径约2-4mm，均未见异常放射性摄取增高。左肺下叶亚实性结节，代谢轻度增高考虑周围型肺癌。后入院2025-07-30日全麻单孔胸腔镜下左下肺癌根治术。术后常规病理检查提示：(左肺下叶结节)肺浸润性腺癌(中-低分化，主呈乳头状生长，约15%呈微乳头状或复杂腺体生长)肿瘤最大径：2.4cm；伴肺泡腔播散：+；淋巴结阴性。基因检测存在EGFR突变，为咨询是否应该予以术后辅助靶向治疗。

希望获得的帮助：

目前已经通过左下肺叶切除术，切除了病灶。请问根据病理结果（1a3期）和基因检测结果结合患者年龄以及胃糜烂的情况，是否需要术后辅助用靶向药，如果需要用药，是用几代药，以及其他人性化的建议。还有左肺上叶有一个6mm*6mm的结节，后期如何处理？

影像展示与分析：

病灶1：左上叶肺尖小结节， 轮廓与边界稍模糊，密度略显高。

病灶2：右上叶淡磨玻璃结节，轮廓较清，瘤肺界限不太清晰。

病灶3：左上叶胸膜下淡磨玻璃结节，轮廓较清，密度太淡。

病灶4：左上叶淡磨玻璃结节，轮廓与边界显模糊。

病灶5：主病灶位于左下叶，混合密度，表面分叶明显，灶内有少许偏实性成分，也见血管穿行，有细支气管扩张通气，整体轮廓与瘤肺边界清，是典型的浸润性腺癌影像表现。

病灶6：右中叶靠近胸膜（叶间裂处）小结节，密度略显高，像不典型增生或原位癌。

术后相关结果：

肿瘤长径2.4厘米，乳头型为主，有15%微乳头或复杂腺体成分。伴高危因素气腔播散，淋巴结阴性，Ki67约3%阳性。

基因检测示EGFR阳性。

我的意见：

我想我们这样来考虑问题：1、目前的影像上面看，红色的这处主病灶是混合密度，位置比较靠边缘，如果再小一点或者类型好一点的话，楔形切除是能够被完整切掉的；2、其余黄色的考虑是肺泡上皮增生可能性较大；桔色的考虑不典型增生可能性大；蓝色的这处不太确切，因为轮廓不够清楚，慢性炎伴纤维增生或者肺泡上皮增生或者肺泡上皮不典型增生都可以类似表现。不过总体来说，两肺是需要考虑多原发的早期肺癌范畴的结节。而对于多源发肺癌外科切除的范围，我是一直主张尽量能小的话小一点；3、现在主病灶是1A 3期，有高危亚型以及高危因素，最大径大于两厘米。如果按照术后辅助治疗指南，只要是1A期的，都是不需要术后辅助治疗的。如果达到三厘米，就是说1B期，有高危因素或者高危亚型的情况下，是经过多学科讨论以后，该考虑术后靶向治疗的。我个人的想法是，1A 3距离1B比较近，当有高危亚型与高危因素的时候，如果积极一点，可以往1B靠。不过由于你的主病灶实性成分占比不多，整体看上去收缩力也不是很强，很可能实际上仍然是真早期，给予术后辅助治疗到底能不能获益并不清楚。如果事实上真早期，辅助治疗只有副作用，而没有获益。当然，如果是伪早期，给予术后辅助治疗能够延长无复发生存的时间，个人以为如果本来不能够治愈，便给了辅助治疗，也不是说就能够达到治愈的标准。所以从结合影像表现来看，我个人倾向于保守一点。或者做一下MRD，如果MRD阳性，那就辅助治疗；若MRD阴性，那就随访观察；4、其余病灶目前没有大的风险，主病灶术后反正需要四到六个月复查随访的（倾向于两年内四个月查一次，两年到五年半年查一次，五年后，常规年度体检），复查的时候关注一下，目前这些小结节就可以了。真的有增大进展并风险增加的话，到时候再评估考虑。其实我是觉得下叶切除会不会不是很划算？如果按我真早期与伪早期的理论，何况两肺还有其他病灶，以后可能还会需要手术的情况下，肺叶切除是符合原则的。意见供参考！

感悟：

对于1A期是否需要术后辅助靶向治疗，最近于2025年世界肺癌大会（WCLC）公布的由上海市胸科医院韩宝惠教授牵头的APPOINT研究显示，针对IA期含高危病理因素（如实性/微乳头/复杂腺体成分≥10%）且EGFR突变阳性的患者，使用阿美替尼辅助治疗可显著降低复发风险，2年无病生存率（DFS）达100%，而观察组为75%。这是首个针对IA期高危EGFR突变患者的前瞻性辅助治疗研究，为该人群提供了新的治疗证据。但我仍认为该研究中选择的群体“含高危病理因素，包括实性/微乳头/复杂腺体成分≥10%”，其实是在分层筛选合适的有效人群。而这类含高危亚型的1A期患者，正是我此前一直呼吁与宣扬的“伪早期”是有很大重合的。我所提出的“真伪早期”概念，虽然目前无法完全判定，但也指出可以通过以下几点的有无从而考虑时更具倾向性：一是病理亚型是否含高危以及占比，和高危因素有无；二是随访过病例的发展速度情况；三是影像上实性成分的占比与反映恶性程度的侵袭性的收缩力、膨胀性和对周围结构的影响力；四是必要是的MRD检测结果。如果综合判断倾向伪早期，那TNM分期的1A期事实上并不准确，真实的分期是存在“微转移”的“伪早期”，是事实上的“4期”！而对于伪早期患者，予以辅助治疗当然会有临床获益，延长无复发生存时间。所以《叶建明说结节》认为，在无法仅凭目前医学知识完美区分是否为真早期的情况下，试按以下评分予以决定是否对合并EGFR突变的1A期非小细胞肺癌给予术后辅助靶向治疗：

说明：由于MRD阳性提示存在血行微转移，那是无法放心的，虽然TNM分期仍算1A期，但需要特别重视，所以直接记10分，应该予以术后辅助靶向治疗。当肿瘤在2-3厘米之间记3分，且此时高危亚型大于50%也是记3分时，是伪早期的概率就比较高，或者肿瘤大小虽在1-2厘米之间记2分，但高危亚型在为100%直接记4分，此时也是危险性大的；若此时高危亚型为3分，则又合并存在至少一项高危因素记1分，也提示风险增加，所以仍是6分。故个人评分目前考虑以6分及以上为予以术后辅助靶向治疗的标准。

Tags： 个人观点：哪些含高危亚型及高危因素且存在EGFR突变的1A非小细胞肺癌需要术后辅助治疗？