糖尿病是最常见的内分泌疾病，在2015年，美国每10名成人中有1例糖尿病患者，并且糖尿病是第七大死因。当糖尿病患者需要麻醉时，心血管疾病、肥胖、高血压、神经病和肾病等相关合并症会加大围术期管理难度。那么术前的麻醉评估、对麻醉的影响以及此病对患者各个系统的影响需要有一个全面的认识，以达到患者整个围术期的安全。

麻醉前评估

糖尿病患者的麻醉前评估应涵盖糖尿病病史和糖尿病的多器官系统影响，后者会影响麻醉管理和围术期风险。

糖尿病病史 — 麻醉前评估询问糖尿病病史应包括以下内容： 

1型与2型糖尿病— 应确定糖尿病类型，因为1型糖尿病患者发生糖尿病酮症酸中毒的风险要高得多，必须始终使用基础胰岛素。2型糖尿病患者易发生高渗性高血糖状态(也称非酮症性高渗状态)，这可引起严重容量不足和神经系统并发症，患者在极度应激状态下也可发生酮症酸中毒。

血糖控制水平 — 术前应评估血糖控制水平，包括血糖平均水平和范围、糖化血红蛋白(A1C)水平和患者监测频率。

应询问患者是否出现过低血糖发作、是否知晓低血糖、低血糖发生频率、通常会引起症状的血糖水平以及症状严重程度。这些信息有助于确定术前能否降低胰岛素剂量和恰当的围术期血糖目标。

回顾性研究报道，A1C水平升高与心脏和非心脏手术后感染性和心血管性不良结局有关。回顾性资料也提示术前高血糖会增加围术期风险。 不同的协会指南推荐了不同的推迟择期手术的A1C阈值。美国糖尿病协会并未对此给出具体推荐，而澳大利亚糖尿病协会指南推荐在A1C≥9%时推迟手术，大不列颠及爱尔兰麻醉医师协会推荐在术前A1C≥8.5%时推迟择期手术。英国学会联合会指南推荐，如果术前A1C≥8.5%，则转至专科医生处接受评估，但指南声明推迟手术的决定必须因人而异。但是目前尚无可靠数据表明术前达到和维持某一特定的A1C水平、空腹血糖水平或术前血糖水平能改善术后结局。 

如果在择期手术数日至数周前评估患者发现术前空腹血糖>200mg/dL或A1C>9%，有条件时，我们会咨询治疗患者糖尿病的医生并要求重新评估，目的在于改善术前血糖控制情况。此时，术前管理的目标是避免出现围术期严重高血糖或低血糖，并提供一个改善患者总体糖尿病管理的机会。对于没有被诊断为糖尿病但术前检查发现高血糖的患者，A1C水平有助于鉴别先前未诊断出的糖尿病患者与应激引起高血糖或处于糖尿病前期的非糖尿病患者。 但对于诊断和未诊断糖尿病的患者，我们仍会按计划实施手术，因为如上所述，尚不确定优化A1C能改善手术结局，并且术前降低A1C既不容易也不实际，达到理想的A1C水平可能需要长达3年时间。

如果患者已到达术前等候区、即将接受手术但术前血糖控制较差，我们会根据患者总体身体情况和手术紧急程度来个体化决定是否推迟手术。应评估患者有无酮症酸中毒或高渗性高血糖非酮症(hyperosmolar hyperglycemic non-ketotic, HHNK)状态。若存在上述任一情况，则应推迟非急诊手术，并让患者接受恰当治疗。 对于没有酮症酸中毒或HHNK的患者，或者是对于限期手术，我们会使用胰岛素治疗高血糖(通常是静脉输注胰岛素，高血糖严重时则推注胰岛素)，按需监测和管理液体和电解质(钾)，并按计划实施手术。整个手术期都应持续管理高血糖，有时可请内分泌科会诊，以保证术后管理达到最佳。

用药方案 — 每次麻醉前评估都应检查患者的用药方案。必须确定糖尿病患者的胰岛素类型、用药剂量和时间以及口服降糖药物，以保证术前管理恰当。

无糖尿病诊断时的高血糖 — 相比确诊糖尿病的患者，未明确诊断为糖尿病的高血糖患者更有可能出现围术期并发症和死亡。这类患者接受手术时有不同程度的高血糖，并且可能存在未优化处理的微血管和大血管并发症。如上所述，我们对这些患者的术前血糖控制方法与糖尿病患者类似。

实验室评估— 应依据患者的身体情况、计划的手术以及检测结果是否会改变治疗或有助于风险评估，来选择性实施术前检查。对于接受中危或高危手术的糖尿病患者，我们会安排肾功能检查，若既往3个月内未检测过A1C则也安排该检查。

很多糖尿病患者都有合并症，需要在中危或高危手术前接受进一步术前检查，如心电图。我们会对所有接受中危或高危手术的长期糖尿病患者安排术前心电图检查。

糖尿病的多器官系统影响

糖尿病是一种多器官疾病，伴有多种可影响麻醉管理和围术期风险的情况。糖尿病既是冠状动脉性心脏病(coronary heart disease, CHD)、脑血管疾病(cerebrovascular disease, CVD)和外周血管疾病这类大血管疾病的危险因素，也是视网膜病、肾病和神经病这类微血管疾病的危险因素。

冠状动脉性心脏病 — 2型糖尿病是CHD的独立危险因素，此类患者发生CHD和心源性死亡的总体风险是无糖尿病者的两倍。糖尿病患者常有除糖尿病本身以外的其他危险因素，即高血压、高脂血症、肥胖和未控制的高血糖，因此动脉粥样硬化风险增加。此外，在CHD患者中，伴有糖尿病时比不伴糖尿病时更有可能无症状或出现不典型症状。相比无糖尿病者，糖尿病患者发生心力衰竭、围术期不良心脏结局和死亡的风险也增加。

脑血管疾病 — CVD是糖尿病患者出现并发症和死亡的重要原因。糖尿病是脑卒中的主要独立危险因素，糖尿病患者发生缺血性脑卒中的风险约为无糖尿病者的2倍。高血压、血脂异常或肥胖等糖尿病相关合并症也会增加CVD和脑卒中的风险。

糖尿病性神经病— 神经病很可能是糖尿病最常见的并发症，1型和2型糖尿病患者均可发生。约50%的糖尿病患者终将发生神经病，大部分2型糖尿病患者存在神经传导异常，可能还有临床表现。糖尿病性神经病会影响围术期管理，包括心血管不稳定、胃排空延迟、手术体位相关损伤风险以及对局麻药(local anesthetic, LA)敏感性增加。

对区域麻醉的影响— 糖尿病神经病伴发的神经异常可影响区域麻醉，即周围神经阻滞和椎管内阻滞。

神经刺激阈值增高–大部分周围神经阻滞优选超声引导，而不是神经刺激器引导，这对糖尿病性神经病患者尤其重要。糖尿病性神经病患者的神经电刺激阈值明显增高，而且变化范围广。因此，无法预测神经病患者中引导周围神经阻滞的刺激器安全刺激阈值，神经损伤风险可能增加。

对局麻药的敏感性增加–糖尿病患者中神经对局麻药的敏感性可能增加。因此糖尿病患者接受区域麻醉时神经损伤的风险增加，且周围神经阻滞的持续时间延长。

糖尿病自主神经病

糖尿病自主神经病(diabetic autonomic neuropathy, DAN)是糖尿病微血管并发症之一，会影响多个器官系统，包括心血管、胃肠道、泌尿生殖系、瞳孔、出汗、血管舒缩和神经内分泌系统。

心血管自主神经病–心血管自主神经病(cardiovascular autonomic neuropathy, CAN)可引起静息心动过速、运动不耐受、直立性低血压、仰卧高血压、晕厥、术中心血管不稳定、无症状心肌梗死和缺血以及死亡率增高。在麻醉期间，CAN可导致麻醉诱导时或患者体位改变时低血压，以及维持全身麻醉时血压不稳定。关于糖尿病伴CAN患者全身麻醉时血流动力学不稳定发生率的文献存在争议，一些研究报道糖尿病和/或自主神经功能障碍患者术中血压的变异性增加，但其他研究报道没有差异。其中部分研究显示，有CAN的患者比无CAN的患者需要更多血管加压药来维持血压。伴有CAN的患者在椎管内麻醉时发生低血压的风险增加，特别是改变体位时(如，头高脚低仰卧位)，但这还未得到研究。 

胃肠道糖尿病自主神经病–胃肠道DAN可导致胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)和/或胃排空延迟，两者均可增加麻醉诱导时误吸的风险。也有在糖尿病酮症酸中毒发作情况下发生急性胃轻瘫的报道。麻醉前评估时，应询问所有患者有无GERD和胃排空延迟的症状，包括烧心感、胃内容物反流、早饱、腹胀感、恶心、呕吐或腹痛。存在上述症状的患者需要延长术前禁食时间，许多医生会用快速顺序诱导插管(rapid sequence induction and intubation, RSII)来尽量降低误吸风险。 伴有重度胃轻瘫的患者在全身麻醉时甚至可能需要清醒插管来预防误吸，特别是存在气道管理困难预测因素的患者。胃肠道DAN导致便秘的患者可获益于尽量减少阿片类用量的多模式术后镇痛。

糖尿病自主神经病与睡眠呼吸暂停的关联–DAN会增加阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea, OSA)和/或中枢性睡眠呼吸暂停的风险。睡眠呼吸暂停会增加围术期并发症的风险，在围术期应警惕、识别并治疗睡眠呼吸暂停以尽量降低术后并发症发生率和死亡率。

麻醉期间监测

监测血糖— 麻醉期间血糖监测的需求和频率取决于手术时长和时机、术前血糖水平以及术前和术中使用的药物。因为镇静和/或全身麻醉可能掩盖低血糖的症状和体征，所以麻醉期间需要频繁监测血糖。应准备好治疗低血糖所需的药物，包括50%葡萄糖和胰高血糖素。         

对于使用了任何类型胰岛素的患者，应每小时通过指尖或实验室方法检测血糖，如果血糖<100mg/dL或血糖快速下降则应更频繁监测。

对于未使用胰岛素的糖尿病患者，例如仅用饮食治疗或口服降糖药/注射非胰岛素药物的2型糖尿病患者，每2小时通过指尖或实验室方法检测血糖。

对于危重病、使用至少2种血管加压药或低血压的患者，应采集静脉或动脉血样而不是指尖血样，因为毛细血管灌注改变可能会导致血糖水平被低估或高估。

血糖目标— 除了避免显著高血糖和低血糖外，尚不清楚围术期的最佳血糖目标。我们的目标是将血糖维持在140-180mg/dL(7.8-10mmol/L)。但是也可采用更严格的血糖目标，即将下限降至110mg/dL，这对某些患者有益，例如非糖尿病患者和基线严格控制血糖的糖尿病患者，因此确定术前血糖和A1C的平均值和范围很重要。

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