35岁的张女士（化名）是一名中学教师，平日里身体健康。半年前，她突然出现右眼视力下降，看东西像隔着一层雾，还伴有轻微的眼球疼痛。起初她以为是“用眼过度”，在当地医院被诊断为“视神经炎”，接受了激素冲击治疗后，视力一度好转。

然而，3个月后，张女士又突发下肢麻木、乏力，走路像踩在棉花上，甚至出现尿急、尿失禁的情况。神经内科医生怀疑是“脊髓炎”，行脊柱MRI检查显示其颈髓及胸髓多节段长T2高信号病灶，范围超过3个椎体。血清学进一步检测发现AQP4-IgG抗体阳性。结合病史、影像学及免疫学结果，医生最终诊断：视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）。

什么是NMOSD？

视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）是一种免疫介导的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，主要累及视神经和脊髓，其发病与水通道蛋白4（AQP4）抗体密切相关。该疾病包括经典视神经脊髓炎（NMO）、复发性或双侧视神经炎及长节段横贯性脊髓炎（LETM）等。临床上多表现为严重视力下降甚至失明及肢体瘫痪。好发年龄为5～50岁，女性明显多于男性，全球患病率约为1～5/10万，属罕见疾病。

临床表现

NMOSD临床上多以严重的视神经炎、长节段脊髓炎或顽固性呃逆、恶心呕吐为特征表现。起病多见于青壮年，女性明显多于男性，常伴风湿免疫性疾病，病程易复发，致残率高。

视神经炎是最常见的首发症状之一，可为单眼或双眼相继或同时发作。起病急、进展快，常在数小时至数日内出现视力模糊甚至失明。发病前1～2天多有眼痛，眼球活动或按压时加重。可伴视野缺损，如中心暗点、偏盲或向心性缩小，有时伴葡萄膜炎或视网膜静脉袖套形成，提示T细胞浸润。部分患者视力可于1周内部分恢复，少数需数周至数月。

急性脊髓炎多表现为纵向延伸的长节段横贯性脊髓炎，症状重，起病急。患者可出现病变平面以下的截瘫、感觉障碍、大小便及性功能障碍，并可见双侧Babinski征。复发型脊髓炎常伴Lhermitte征、阵发性强直痉挛、胸腹束带感或神经根痛。颈髓受累者可出现Horner征，高位病变可导致呼吸衰竭或低血压，这在多发性硬化中少见。

延髓及脑干受累表现为顽固性呃逆、恶心、呕吐等“最后区综合征”，MRI可见延髓背侧病灶，常与上颈髓或脑室周围病变相连。急性脑干综合征患者可出现头晕、复视、共济失调等。间脑受累可见嗜睡、低钠血症、体温调节障碍或发作性睡病样表现；大脑受累时可出现认知障碍、语言障碍、头痛或淡漠反应迟钝，偶见可逆性后部白质脑病综合征或假瘤样病变。

NMOSD常伴其他自身免疫病，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、重症肌无力、桥本甲状腺炎等，血清中可检出抗核抗体、抗SSA/SSB抗体或抗心磷脂抗体等。儿童患者的临床表现与成人相似，但约15%的MS患儿在复发期也可出现长节段脊髓炎（LETM），部分可伴单相急性播散性脑脊髓炎样表现（ADEM）。

诊断

IPND于2015年将NMO与NMOSD统称为NMOSD，归纳了核心临床特征并制订了诊断标准。NMOSD的诊断是基于AQP4-IgG分层，以病史、核心临床特征、MRI特点和生物学标志物为依据，排除其他疾病。

1、核心临床特征：

（1）视神经炎；

（2）急性脊髓炎；

（3）最后区综合征：不能解释的呃逆或恶心、呕吐发作；

（4）急性脑干综合征；

（5）急性间脑临床综合征或症状性睡眠发作伴NMOSD典型间脑MRI病灶；（6）症状性大脑综合征伴NMOSD典型脑病变。

2.NMOSD诊断标准（2015）详见表1。

治疗

视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）的治疗主要分为急性期治疗、缓解期维持治疗及对症支持治疗三个阶段，旨在控制炎症、预防复发、减轻残疾。

急性期治疗以糖皮质激素冲击为首选。常采用甲泼尼龙静脉大剂量冲击治疗，以迅速抑制炎症反应、减轻神经损伤。对于病情严重或对激素疗效不佳的患者，尤其是伴视神经炎或老年患者，可行血浆置换治疗（PE），其对AQP4-IgG阳性和阴性患者均有效。部分患者可使用静脉滴注免疫球蛋白（IVIG）作为辅助或替代治疗，用于激素抵抗或合并感染风险高者。

缓解期治疗的目标是防止复发和延缓疾病进展。常用免疫抑制药物包括吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤和他克莫司，长期维持可显著降低复发率。近年来，针对NMOSD特异性免疫机制的单克隆抗体药物应用广泛，包括依库珠单抗（靶向C5补体）、萨特丽珠单抗（靶向IL-6受体）、伊纳利珠单抗（靶向CD19 B细胞）及利妥昔单抗（靶向CD20 B细胞），可有效减少复发并改善预后。

对症治疗旨在提高生活质量。对疼痛或痛性痉挛者可用卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林或巴氯芬；慢性疼痛及感觉异常可用阿米替林或普瑞巴林。顽固性呃逆可用巴氯芬；伴抑郁、焦虑者可选用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）、去甲肾上腺素再摄取抑制剂（NRI）或联合心理治疗；疲劳及步行障碍可用莫达非尼、金刚烷胺或氨吡啶；尿潴留者可留置导尿以改善排尿。

综合管理中应避免感染和外伤诱发复发，定期监测免疫指标及药物不良反应，进行康复训练和心理支持，以延缓功能障碍、改善长期预后。

参考资料：

1. SMART™, 序贯单克隆抗体回收技术.

https://www.chugai-pharm.co.jp/english/profile/rd/technologies.html.Accessed May 2020.

2. Yamamura T., et al. N Engl J Med. 2019 Nov28; 381(22):2114-2124.

3. Traboulsee A., et al. Lancet Neurol. 2020May; 19(5):402-412. 

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