引言：

阿片类药物曾是儿科围手术期镇痛的核心工具，能缓解手术应激反应，但存在不可忽视的问题：急性副作用频发：使用后常伴随恶心、呕吐（PONV）、呼吸抑制等，影响术后恢复体验，且儿童对这类副作用的耐受度更低。慢性风险威胁健康：长期使用可能导致耐受（需增加剂量才能起效）、痛觉过敏（对疼痛更敏感），甚至引发药物滥用、过量死亡等严重后果。研究显示，5%-7% 的 “阿片类药物初治青少年” 在术后会出现持续使用的情况，为长期健康埋下隐患。临床争议加剧：部分研究者质疑围手术期阿片类药物的必要性，认为需减少使用；另一部分则担忧替代方案的有效性，呼吁谨慎调整，临床实践缺乏统一方向。随着 “加速康复外科（ERP）” 理念在儿科领域的普及，临床对 “减少阿片类药物使用” 提出了明确需求：ERP 的核心要求：加速康复路径强调通过 “区域麻醉 + 多模式镇痛” 优化围手术期管理，减少阿片类药物依赖是关键环节，这为 “无阿片类药物麻醉（OFA）” 提供了理论基础。研究开展期间，美国面临全国性静脉阿片类药物短缺，同时阿片类药物滥用危机引发社会关注，医疗机构亟需找到安全的替代镇痛方案。

本文给大家介绍近期发表于《Pediatric Anesthesia》杂志的题为Outcomes for 41260 pediatric surgical patients with opioid-free anesthesia: One center's的文章，通过对41260 例儿科手术患者的研究，填补了OFA数据和证据目前存在的局限性和空白，为手术麻醉患儿广泛应用OFA提供了理论依据。

方法：

美国西雅图儿童医院，附属华盛顿大学医学院，具备345 张病床、18 间手术室（OR）及 5 个操作套房，同时包含 1 个独立门诊手术中心（ASC）。纳入2016 年 1 月 1 日 —2022 年 9 月 30 日，共41260个病例，以观察 OFA 推广的长期效果。所有 QI 项目提交机构审查委员会（IRB），因不属于临床研究，获豁免审查，无需签署知情同意书。

核心方法论：Plan-Do-Study-Act（PDSA）循环：迭代优化 OFA 协议，每轮根据结果调整药物组合或剂量。用 SPC 图表实时监测关键指标，识别数据波动的特殊原因，判断改进是否有效。

所有麻醉电子病历（EHR）内置定制化 “OFA 模板（macros）”，强制记录术中用药、患者基本信息及术后指标，确保数据标准化与完整性。利用AdaptX™软件：汇总 EHR 中的去标识化数据，生成实时分析报告。

监测的指标有：OFA 实施率、非阿片类药物使用率、区域麻醉应用率，PACU 最大疼痛评分、阿片类药物补救率、术后恶心呕吐（PONV）治疗率、住院时间（LOS），30 天重返手术室率、30 天再入院率、术后出血发生率。

研究分“门诊手术” 和 “住院手术” 两大场景推进，各有明确阶段规划：

门诊手术中心（ASC）实施路径

初始试点（2018 年）：以最常见的腺样体扁桃体切除术为突破口，因美国阿片类药物短缺，优先尝试减少阿片使用，目标降低用药成本与副作用。

协议迭代（2018—2019 年）：通过 PDSA 循环调整药物方案，例如将术前布洛芬替换为术毕酮咯酸，解决疼痛评分升高问题，同时验证药物安全性（如酮咯酸是否增加出血风险）。

全面推广（2021 年起）：结合加速康复程序（ERP），将 OFA 扩展至 12 类高频门诊手术，最终实现 98% 门诊手术采用 OFA，形成标准实践。

医院住院手术实施路径

观察期（2016.1—2018.6）：收集基线数据，明确住院手术中 OFA 的初始适用范围。

社会化期（2018.7—2019.2）：鼓励麻醉医师自发尝试 OFA，积累初步临床经验。

被动复制期（2019.3—2020.12）：共享 ASC 的 OFA 模板，通过员工会议、电子 QI 看板宣传 OFA 优势，同时优化药物供应。

主动复制期（2021.1—2021.12）：针对高频手术定制专科 OFA 协议，每周召开 PDSA 会议复盘数据，项目结束后延长 9 个月监测以验证可持续性。

结果：

通过对41260 例儿科手术患者的追踪，得出以下核心结果：

门诊手术中心（ASC）结果：共 19872 例门诊手术采用 OFA，实施率从 2016 年的 30% 升至 2021 年后的 98%。PACU 最大疼痛评分维持基线水平，无显著升高。PACU 阿片类药物补救率显著下降，术后恶心呕吐（PONV）治疗率持续降低。PACU 住院时间无延长，部分手术（如腺样体扁桃体切除术）通过协议优化实现 “疼痛稳定 + 无出血风险增加”。表1，表2。

医院住院手术结果：共21388 例住院手术采用 OFA，实施率从 2016 年的 15% 升至 2022 年的 60%。PACU 及术后 1-2 天（POD1-2）最大疼痛评分稳定，30 天重返手术室率、再入院率无显著变化。PACU 阿片补救率、PONV 治疗率下降，出院时阿片处方率降低。

典型手术获益数据：腺样体扁桃体切除术放宽AHI 入院标准（从 10 升至 15），52 例原需住院患者转为门诊，节省 52 个住院患者日。腹腔镜阑尾切除术平均住院时间从 2.9 天降至 1.4 天，年节省超 500 个住院患者日，阿片处方剂量从 13 片 / 人降至 9 片 / 人。表3

阿片类药物使用：门诊和住院手术的阿片补救率、出院处方率均显著下降。

术后不良反应：PONV 治疗率持续降低，未因 “无阿片” 出现疼痛失控或安全事件恶化。

表1

表2

表3

结论：

本研究开展的一系列质量改进（QI）项目表明，采用多模式镇痛与区域麻醉相结合的无阿片类药物麻醉（OFA）具有可行性。本院多数儿科门诊手术及部分住院手术均适用 OFA 技术。随着 OFA 应用率的提升，术后恶心呕吐（PONV）发生率显著降低，且未出现术后疼痛加重或患者安全结局下降的情况，同时还减少了住院患者日。此外，值得注意的是，即便在主动改进措施暂停后，与 OFA 应用相关的多项改善成果仍得以维持。未来需开展更多关于 OFA 的研究，以明确本项目成果对其他医疗机构的参考价值。

爱儿小醉 点评

本研究纳入超4 万例儿科手术，覆盖近 7 年时间，是目前儿科 OFA 领域样本量最大、随访周期最长的研究之一。其数据有力证明了 OFA 在 “门诊 + 住院” 多场景的可行性，打破了 “儿科麻醉离不开阿片” 的传统认知，为临床推广提供了强实证支撑。

质量改进路径“接地气”，可复制性强采用 “PDSA 循环 + 电子病历模板 + 实时数据反馈” 的模式，而非传统 RCT 设计，更贴近临床实际需求。例如针对腺样体扁桃体切除术的 8 轮 PDSA 迭代，从 “减少吗啡剂量” 到 “确定酮咯酸 + 氯胺酮方案”，每一步都解决真实临床痛点，这种 “从临床中来、到临床中去” 的路径，让其他医疗机构能直接借鉴流程优化逻辑。

兼顾临床与卫生经济学，说服力全面不仅证明OFA 能 “减少阿片使用、降低 PONV”，还量化了其经济价值，这种“改善结局 + 节约成本” 的双重效益，为医院决策提供了务实的动力。

但是该研究仅基于西雅图儿童医院，该机构具备成熟的精益管理体系和儿科专科优势。因此OFA 的推广需 “因地制宜”，不能直接照搬本文。部分结论因果性存疑，研究周期因 COVID-19 疫情和手术室关闭，这可能与OFA 共同导致 “住院时间缩短” ，但研究未通过统计方法调整这些混杂因素，部分结论的因果性不够严谨。

长期结局缺失，研究聚焦“术后短期结局”，但未评估 OFA 对 “术后长期阿片依赖” 的预防作用。

原始文献

Martin LD, Franz AM, Rampersad SE, Ojo B, Low DK, Martin LD, Hunyady AI, Flack SH, Geiduschek JM. Outcomes for 41 260 pediatric surgical patients with opioid-free anesthesia: One center's experience. Pediatr Anaesth. 2023;33:699-709. Available from: https://doi.org/10.1111/pan.14705

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