困难气道管理仍是导致麻醉相关永久性脑损伤或死亡的潜在可预防重要原因之一。多项医疗纠纷案例分析显示，超过四分之三的病例中存在可预见的困难气管插管术前预测指标。现行指南推荐对所有患者进行术前气道评估，包括详细询问病史、记录人口学与临床特征，以及实施包含多项解剖学测量的气道体格检查。这些评估要素共同构成麻醉医师在诱导麻醉前制定气道管理方案的重要依据。

在解剖学评估指标中，改良Mallampati分级是术前气道风险评估的常用组成部分。该分级方法最初要求患者取端坐位、头部中立、尽力张口并最大限度伸舌、不发声。根据可见解剖结构（软腭、咽峡、悬雍垂、腭弓）范围分为四级。然而，改良Mallampati分级评估存在异质性可能，影响因素包括颈舌位置、发声动作、患者指令配合度以及评估者对分级解剖标准的理解差异。观察者间可靠性低是亟待重视的问题，因其可能导致预测准确性假性升高。更有研究指出，改良Mallampati分级操作规范的不统一可能是导致系统评价中诊断效能存在异质性的原因之一。

研究表明采用最佳可视马氏评分可使观察者间不一致率从32%降至3%。Lewis等学者比较了不同头位与舌位下马氏分级对直接喉镜下喉部视野的预测效能，但未报告不同体位间的评分变化，且样本量有限。目前，最佳可视马氏评分预测困难气管插管的诊断特性尚不明确。

来自法国卡昂诺曼底大学医院的Jean-Luc Hanouz通过一项前瞻性观察性研究来提出假设：通过寻找最佳可视马氏评分可提高马氏分级可靠性，从而改善其预测困难气管插管的诊断特性。本研究旨在比较标准改良Mallampati分级与最佳可视马氏评分预测困难气管插管的诊断效能。鉴于改良Mallampati分级在术前气道评估中的核心地位，这一研究具有重要临床意义。其研究结果发表于2024年的《Canadian Journal of Anesthesia》。

1、方法：

本研究方案经机构研究伦理委员会（法国卡昂西北三区人体保护委员会，编号A15-D11-VOL.24；2015年3月23日）批准。因在术前麻醉评估中增加最佳可视马氏评分检查未改变常规诊疗流程，伦理委员会豁免书面知情同意要求。尽管如此，作者仍在术前麻醉访视时获取了所有患者的口头知情同意。

本研究已在患者入组前于ClinicalTrials.gov完成注册（注册号NCT02788253；主要研究者：Jean-LucHanouz；首次提交时间2016年2月9日）。本项目未获得来自公共部门、商业机构或非营利性组织的专项资助。研究报告遵循《流行病学观察性研究报告指南》（STROBE）的规范要求与清单条目。

1.1纳排标准

纳入年龄≥16岁、需行全身麻醉并经口气管插管的择期手术患者。排除标准包括：排除标准：年龄<16岁；无法提供口头知情同意的成人患者；妊娠期女性；接受急诊手术者；高风险误吸患者；全身麻醉无需经口气管插管者；拟行鼻、面部或咽喉手术需经鼻气管插管者；计划行纤维支气管镜插管者；对术中使用的神经肌肉阻滞剂有明确过敏史者；以及由经验不足三年的住院医师或护士执行气管插管操作的患者。

1.2 术前访视

在术前麻醉访视时，由高年资麻醉医师或具有三年以上临床经验的麻醉科住院医师评估患者马氏分级。患者取坐位，头部中立，尽力张口并最大限度伸舌，不发声。诊室内备有马氏分级解剖标准参考图。随后，由同一医师通过三种调整方式（颈后伸、发声动作及舌位内收/外伸）评估获得最佳可视马氏评分，并记录达到该分级的调整条件。

1.3标准化麻醉管理方案

术前未使用镇静药物。入手术室后，行持续五导联心电图、脉搏血氧饱和度、袖带血压（使用Carescape TM One监护仪或IntelliVue MP70监护仪）及脑电双频指数监测，并建立静脉通路。

麻醉诱导时，患者头下置枕。监测呼吸气氧浓度与二氧化碳分压、潮气量及气道压力。预充氧采用无创正压通气：吸入氧浓度100%，调节压力支持水平使呼气潮气量达到6–8 mL/kg（理想体重），并维持呼气末正压6–8 cmH₂O。当呼气末氧浓度达90%后，由负责麻醉医师酌情静脉注射镇静药、阿片类药物及神经肌肉阻滞剂。神经肌肉阻滞效果通过拇指加速度仪监测（尺神经四次成串刺激，每30秒重复一次）。若存在面罩通气困难风险，则需在评估确认面罩通气可行后，再给予神经肌肉阻滞剂。

面罩通气时放置口咽通气道，使用麻醉机行控制通气（潮气量6–8 mL/kg，PEEP 6–8 cmH₂O，呼吸频率15次/分，最大气道压力≤20 cmH₂O）。喉镜操作由负责麻醉医师酌情选用一次性Macintosh金属或塑料喉镜片。经口气管插管成功后通过二氧化碳波形图及双肺听诊确认导管位置。插管后机械通气参数设置：潮气量6–8 mL/kg（理想体重），PEEP 6–8 cmH₂O，呼吸频率调整至维持呼气末二氧化碳分压于4.0–4.7 kPa，吸入氧浓度调整至维持外周血氧饱和度≥96%。

1.4 记录数据

作者记录了患者的年龄、性别、身高、体重、困难气管插管病史、糖尿病肢端肥大症、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、打鼾（由伴侣确认）、阻塞性睡眠呼吸暂停（经多导睡眠图诊断）、颈部放疗史，以及任何气道、颈部和面部手术史。记录了是否存在胡须、无牙颌状态、面部与颈部烧伤及手术疤痕。测量了切牙间（或牙龈间）距离、甲颏距离和胸颏距离。记录了上唇咬合试验的三级分类结果。

经口气管插管操作由高年资麻醉医师或具备三年以上经验的麻醉科住院医师执行。插管过程中，作者记录了以下数据：外部喉部按压操作、面罩通气情况（容易、困难、不可能）、气管插管情况（容易、困难、不可能），以及根据Cormack和Lehane分类的喉镜视野分级。

1.4.1主要结局指标

主要结局指标是比较标准改良马氏分级（标准马氏分级）与最佳可视马氏评分对预测困难经口气管插管的诊断特性。困难插管定义为需要两次以上直接喉镜尝试或需使用辅助设备（如弹性树胶探条、声门上通气装置、视频喉镜）。

1.4.2次要结局指标

次要结局指标是比较标准马氏分级与最佳可视马氏评分对预测困难面罩通气的诊断特性。困难面罩通气定义为出现以下任一情况：无或不充分的呼气二氧化碳波形；麻醉医师在纯氧通气下无法维持血氧饱和度> 92%；需要双手进行面罩通气；严重气体泄漏需反复开启氧气快速充气阀；需要过高充气压力（> 25 cm H₂O）；或潮气量 < 3 mL/kg。

2、结果

2017年6月1日至2019年12月31日期间，作者前瞻性纳入3243例患者。各指标数据缺失率均低于1%：年龄（3例缺失）、性别（18例缺失）、体重指数（体重及身高数据各4例缺失）、打鼾史（12例缺失）、阻塞性睡眠呼吸暂停（10例缺失）、无牙颌状态（3例缺失）及颈部后仰活动度（1例缺失）。

在606例（18.7%）患者中，责任麻醉医师未尝试面罩通气。出现困难面罩通气和困难经口气管插管的患者分别为57例（1.8%）和77例（2.4%）。其中4例（0.12%）发生面罩通气失败，另1例（0.03%）出现插管失败。研究期间未报告与气道管理相关的死亡事件。按气管插管难度分组的患者术前特征见表1。

表1 根据经口气管插管难度分组的患者基线特征

顺利插管组与困难插管组喉镜尝试次数的中位数分别为1[1-1]次和3[3-3]次。在困难插管患者中，有61例（79%）使用了特殊气道设备辅助插管，具体包括：弹性树胶探条30例（49%）、视频喉镜27例（44%）、声门上通气装置4例（7%）。两组中未使用神经肌肉阻滞剂的患者比例分别为顺利插管组995例（31%）、困难插管组22例（29%），组间无统计学差异（P=0.68）。

在1647例（50.8%）患者中，标准体位下即可获得最佳可视马氏评分；而1596例（49.2%）患者需通过调整体位才能获得最佳评分。为获取最佳评分所采用的体位调整方式包括：单纯发声动作932例（58.4%）、颈部后伸联合发声319例（20.3%）、舌中立位联合发声219例（13.7%）、发声联合颈部后伸及舌中立位48例（3.0%）、单纯颈部后伸22例（1.4%）、单纯舌中立位13例（0.81%）。该部分数据有43例（2.7%）缺失。需调整体位患者的人口学特征详见表1。

马氏分级与最佳可视马氏分级的一致性分析：图1显示了标准马氏分级与最佳可视马氏评分之间的一致性。加权Cohen's kappa一致性系数为0.39（95%CI 0.37-0.42），属于轻度一致水平。总体而言，在1,596例（49.2%）患者中，最佳可视评分较标准马氏分级向更低级别偏移。

图1 标准马氏分级与最佳可视马氏分级关联分析（图中圆圈内数字为病例数）

2.1主要结局指标

标准马氏分级与最佳可视马氏评分预测困难经口气管插管的诊断特性详见表2。当采用相同临界值（即马氏评分≥3级）时，最佳可视马氏评分的灵敏度显著低于标准标准马氏分级（差值-0.30；95%CI -0.19至-0.30；P < 0.001），而特异度更高（差值0.24；95%CI 0.22至0.25；P < 0.001）（见表2）。在困难气管插管患者中，23/43例（53%）被最佳可视马氏评分错误地重新划分为1级或2级（表3）；而在顺利插管患者中，749/972例（77.1%）被正确重新划分为1级或2级。

标准标准马氏分级与最佳可视马氏评分的ROC曲线下面积分别为0.65（95%CI 0.59-0.71）和0.64（95%CI 0.58-0.71），两者无显著差异（差值0.01；95%CI -0.04至0.06；P = 0.79）。

表2 标准改良马氏分级与最佳可视马氏评分预测困难气管插管的诊断特性比较

表3 标准改良马氏分级与最佳可视马氏评分预测困难面罩通气的诊断特性比较

2.2 次要结局指标

标准马氏分级与最佳可视马氏评分预测困难面罩通气的诊断特性详见表4。采用相同临界值（马氏评分≥3级）时，最佳可视马氏评分的灵敏度显著低于标准标准马氏分级（差值-0.31；95%CI -0.18至-0.43；P < 0.001），而特异度更高（差值0.24；95%CI 0.22至0.25；P < 0.001）（见表3）。

表4 纳入标准改良马氏分级与最佳可视马氏评分的多变量Logistic回归模型

2.3多变量Logistic回归模型

表4展示了分别纳入标准标准马氏分级或最佳可视马氏评分的多变量Logistic回归模型的比值比（95%置信区间）。纳入标准标准马氏分级模型的c统计量为0.74（95%CI 0.67-0.81），Cessie-van Houwelingen统计量显示模型拟合良好（P = 0.64）；纳入最佳可视马氏评分模型的c统计量为0.72（95%CI 0.65-0.80），模型同样拟合良好（P = 0.68）。两个模型中均未发现方差膨胀因子>5的变量。

3、结论

与改良马氏分级相比，最佳可视马氏评分在预测困难经口气管插管时灵敏度降低，且将半数困难插管患者错误分类。考虑到困难气道相关的临床风险，本研究结果表明在术前全面气道评估中，仍需对改良马氏分级进行严谨评估。

醉翁之艺点评

气道管理是麻醉安全的核心挑战，本研究通过严谨的大规模前瞻性设计，系统验证了“最佳可视Mallampati评分”能否改善传统分级诊断效能的临床疑问。改良Mallampati分级虽应用广泛，却长期受困于操作标准化不足与观察者一致性低的缺陷。该研究首次以高级别证据揭示：尽管最佳可视评分将观察者间不一致率从32%显著降至3%，但其代价是预测困难气管插管的灵敏度大幅下降，导致半数真实存在的困难气道被错误划分为低风险。

这一发现具有深刻的临床警示意义。灵敏度与特异度的此消彼长可从解剖机制解读：发声引起腭咽肌收缩、头后伸增加口腔空间等“优化”操作，虽在表面上改善了咽部结构的可视度，却可能掩盖了喉镜暴露时真实的解剖障碍。多变量分析进一步证实，仅标准Mallampati分级是困难插管的独立预测因素，而非最佳可视评分。

老年患者常因牙齿缺失、颈椎活动受限、组织松弛等增龄性改变，本就是困难气道的“重灾区”。研究中近半数患者需调整体位才能获得最佳评分，这对于配合度可能较差的老年人群而言，其操作可行性低且结果的误导性风险更高。若因追求“好看”的评分而漏诊加之老年患者对缺氧耐受性差的生理特点将使后果更为严重。因此老年患者在困难气道的评估中更应该慎之又慎，本研究也为老年患者气道评估提供了思路。

本研究亦存在单中心设计与对罕见结局检验效能不足的局限性，这可能影响结果的普适性。然而，这些局限恰恰凸显了在更广泛场景中验证的必要性。尽管存在局限，但研究为临床实践提供了关键方向：在风险权衡中，依靠标准方法进行的“过度准备”仍是远优于“漏诊”的安全选择。未来研究应致力于开发整合多参数的标准评估流程，并探索影像与智能辅助技术，以构建更客观、可靠的气道风险预警体系，最终为所有患者，特别是高风险老年患者的安全保驾护航。

参考文献

Hanouz JL, Lefrançois V, Boutros M, Fiant AL, Simonet T, Buléon C. Comparison of the modified Mallampati classification score versus the best visible Mallampati score in the prediction of difficult tracheal intubation: a single-centre prospective observational study. Can J Anaesth. 2024 Oct;71(10):1353-1362. English. doi: 10.1007/s12630-024-02815-0. Epub 2024 Aug 15. PMID: 39147992.

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