术中低血压在非心脏手术的患者中较为常见，并与器官损伤和死亡相关。术中平均动脉压（MAP）低于60~65 mmHg时，器官损伤的风险增加，术中低血压与器官损伤之间的关联取决于低血压的严重程度和持续时间。系统评价提示，术中MAP<65 mmHg且持续10分钟以上时，急性肾损伤相对风险增加60%，心肌损伤风险增加30%，死亡风险增加4%。多项指南和共识建议在非心脏手术期间维持MAP≥60~65 mmHg。然而，术前血压在不同患者间存在显著差异，接受择期重大非心脏手术的患者中约有一半患有慢性动脉高血压。目前尚不明确术前血压较高的患者是否需要更高的术中血压以维持足够的器官灌注并避免器官损伤。

2025年10月12日，JAMA在线发表了来自德国汉堡埃彭多夫大学医学中心主持的多中心试验，该试验假设在接受大型腹部手术的高危患者中，与常规血压管理（目标MAP≥65 mmHg）相比，将围术期MAP维持在个体患者术前夜间平均MAP水平，可降低术后7天内急性肾损伤、急性心肌损伤、非致死性心脏骤停或死亡这一复合终点的发生率。

  方法

IMPROVE-multi试验是由德国15家大学医学中心开展的多中心、随机、单盲、优效性临床试验。该研究纳入了年龄≥45岁、拟接受预计全身麻醉时间≥90分钟的择期大型腹部手术，并具备至少1项其他高危标准（如预期麻醉时间≥180 分钟，因疾病或治疗导致的免疫缺陷，肾功能损害，年龄 ≥65 岁，BMI ≥30，当前吸烟或累计吸烟史达15包年，需药物治疗的糖尿病等，详见原文）的知情同意患者。排除标准包括：接受肾切除术或肾移植术的患者；既往接受过肾、肝、心或肺移植者；脓毒症患者或正在接受肾脏替代治疗者；孕妇；以及无法进行术前自动血压监测的患者。

所有入选患者使用自动血压监测设备在术前夜间每30分钟测量一次血压。根据午夜至凌晨6:00之间测得的夜间MAP值计算每位患者的术前夜间平均MAP。

采用中央区组随机化方法（区组大小为2和4），按1:1比例将患者随机分配至个体化血压管理组或常规血压管理组。随机化按研究中心分层，并在全身麻醉诱导前通过在线数据管理系统集中完成。对于被分配至个体化血压管理组的患者，麻醉医师需从全身麻醉诱导开始直至术后2小时，将MAP维持在不低于该患者术前夜间平均MAP的水平。对于术前夜间平均MAP低于65 mm Hg的患者，围术期MAP目标设定为65 mm Hg或更高。对于术前夜间平均MAP高于110 mm Hg的患者，围术期MAP目标设定为110 mm Hg或更高。选择110 mm Hg作为上限是基于临床考虑，因为在全身麻醉下将MAP维持在110 mm Hg以上通常需要大剂量血管加压药或液体输注，这可能增加并发症的风险。因此，个体化的平均动脉压目标范围可能从65 mm Hg或更高到110 mm Hg或更高。对于接受常规血压管理的患者，目标平均动脉压为65 mm Hg或更高。在两组中，用于管理血压的干预措施均由负责的麻醉医师决定，且没有特定的血流动力学管理方案。

患者在围术期根据医疗机构常规接受动脉内或示波法血压监测。本研究使用“低于平均动脉压阈值的面积”和“时间加权平均动脉压低于阈值”来量化围术期血压。低于平均动脉压阈值的面积通过整合低于特定阈值的平均动脉压暴露的严重程度和持续时间来量化血压。时间加权平均动脉压低于阈值是将该面积除以总测量时长得出，从而允许对测量时长不同的患者进行标准化比较。

主要结局是在术后7天内发生急性肾损伤（定义为血清肌酐浓度较基线升高≥50%或需要肾脏替代治疗）的复合结局的发生率，术后7天内发生的急性心肌损伤（定义为根据《第四版心肌梗死通用定义》[2018]中与非心脏手术相关的心肌损伤和梗死的定义，高敏肌钙蛋白浓度升高），或非致死性心脏骤停，或术后7天内的死亡。共有22项次要结局，包括主要结局各个组成部分在术后前3天和7天内的发生率；术后7天内感染并发症复合结局的发生率；术后30天和90天内需要肾脏替代治疗、心肌梗死、非致死性心脏骤停或死亡的复合结局的发生率；该复合结局各组成部分在术后30天和90天内的发生率；术后30天内非计划性再入院的发生率；以及术后90天内出院时间。

  结果

该研究从2023年2月26日至2024年4月25日，共纳入1272例患者，有1142例被随机分组——571例分配至个体化血压管理组，571例分配至常规血压管理组。最终在改良意向治疗分析中纳入了1134例患者，其中567例分配至个体化血压管理组，567例分配至常规血压管理组。

A，分配至个体化血压管理和常规血压管理的患者在干预期间每30分钟的MAP（720分钟后删失）。B，叠加一维散点图的箱形图，显示在整个干预期间MAP低于65、75和85 mm Hg以及低于术前平均夜间MAP曲线下面积。方框表示第25和第75百分位数；框内加粗的横线表示中位数。

每例患者中位有12次（IQR，11-12）夜间血压测量值可用于计算术前平均夜间MAP。在个体化血压管理组中，术前平均夜间MAP的中位数为84 mm Hg（IQR，77-92 mm Hg；范围56-133 mm Hg），而在常规血压管理组中为82 mm Hg（IQR，76-89 mm Hg；范围59-131 mm Hg）。个体化血压管理组中有20例患者（3.5%），常规血压管理组中有8例患者（1.4%）的术前平均夜间MAP低于65 mm Hg。

在接受个体化血压管理的患者中，围术期MAP至少维持在术前平均夜间MAP水平以上的时间占比中位数为79%（IQR，62%-91%）。与接受常规血压管理的患者相比，接受个体化血压管理的患者在干预期间中位MAP较高，且低于MAP阈值的面积较小（如图所示）。两组在干预期间接受的液体总量中位数相似，但接受个体化血压管理的患者使用的去甲肾上腺素更多。

主要结局

主要复合结局在个体化血压管理组190例患者（33.5%）和常规血压管理组173例患者（30.5%）中发生（相对风险，1.10 [95% CI，0.93-1.30]；P = 0.31）（如表3所示）。

根据术前自动血压监测结果，分配至个体化血压管理组的292例患者（51.5%）和常规血压管理组的278例患者（49.0%）患有动脉高血压。在术前不同程度动脉高血压的预先指定亚组中，个体化血压管理均未降低主要复合结局的发生几率。

次要结局

22项次要结局中两组均无显著差异，包括术后3天或7天内主要复合结局各组成部分的发生率，以及术后7天内感染性并发症复合结局的发生率。术后30天内，接受个体化血压管理的53例患者（9.4%）和接受常规血压管理的52例患者（9.3%）被重新收治入院（P > 0.99）。

  结论

在接受大型腹部手术且术后并发症风险较高的患者中，与常规血压管理（目标MAP≥65 mm Hg）相比，基于术前夜间平均MAP设定目标值的个体化围术期血压管理并未降低术后7天内急性肾损伤、急性心肌损伤、非致死性心脏骤停或死亡的复合结局发生率。

麻海新知的述评

2017年的INPRESS试验结果称，将围手术期收缩压维持在术前单次测量值的±10%范围内，可降低接受非心脏手术患者发生全身炎症反应综合征和器官功能障碍复合结局的风险。2021年瑞士的单中心试验显示，与MAP目标值为60 mm Hg或以上相比，将目标值设为75 mm Hg或以上并未降低急性心肌损伤、急性肾损伤或主要不良心血管事件复合结局的发生率。在纳入7490例患者的POISE-3试验中，与MAP维持在60 mm Hg或以上相比，在非心脏手术期间将术中MAP维持在80 mmHg以上也未降低血管性死亡、非心脏手术后心肌损伤、卒中和心脏骤停等复合结局的发生率。本研究个性化将拟行腹部大手术患者的术中MAP设定为术前夜MAP平均值（中位数为84 mmHg；且110mmHg作为目标MAP上限）作为目标，与目前指南与共识建议的目标MAP值65 mmHg或以上相比，个性化目标MAP值并未降低急性肾损伤、急性心肌损伤、非致死性心脏骤停或死亡等复合结局的发生率。

该试验首次个性化根据患者术前夜间平均MAP值作为围手术期血压管理目标，而非固定的血压值，该值理论上通常低于日间MAP，也就应当是患者日常能耐受的较低血压，作为围手术期患者的血压控制目标可能更合理。本试验中个性化试验组围手术期血压目标较高，治疗期间尽管液体用量无明显区别，但使用去甲肾上腺素更多。由于低血压导致器官损害的阈值与时间阈值并不明确，故而至今围手术期血压目标试验并没能发现优于现行的目标MAP值65 mmHg或以上。

不同的器官对低血压的耐受阈值并不一样，而不同个体也因自身血管条件的异质性，对低血压的耐受性也不一样，如颅脑血管狭窄的患者可能对低血压的耐受性较低。这需要针对不同类群的患者个性化制定不同的围手术期目标血压范围，这些仍有待于进一步研究。

原文：

Saugel B, Meidert AS, Brunkhorst FM, et al. Individualized Perioperative Blood Pressure Management in Patients Undergoing Major Abdominal Surgery: The IMPROVE-multi Randomized Clinical Trial. JAMA. 2025:e2517235. doi: 10.1001/jama.2025.17235.

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