前言：肺结节是癌当然可以考虑手术，但我们也反复讲若是纯磨玻璃密度的风险还小的结节就算考虑早期肺癌的仍可随访；不过，也有结节就算是原位癌，甚至良性的，也有放着不放心，得切了才安心的。今天分享的这个病例就是随访已经4年了，我考虑存在风险 ，建议她切了为妥，结果是原位癌！原位癌都剔除出肺癌定义之外了，还要切？是的，得切！

病史信息：

主  诉：

检查发现肺部阴影4年余。

现病史：

患者4年余前体检发现肺部结节，当时患者无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气促，无心悸，无发热等不适，未进一步诊治。4年来患者定期复诊，近期于某医院行CT提示右肺中叶少许慢性炎症、右肺下叶小肺大疱，双肺微小结节，Lung-RADS 2-3级，双侧局部胸膜增厚、粘连。患者无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气促，无心悸，无发热等不适。今患者为求进一步诊治来我院门诊就诊，门诊拟“肺部阴影”收住入院。    起病以来，患者睡眠可、精神可，胃纳可，二便如常，无明显体重变化。

影像展示与分析：

结友提供的病史虽然说发现已经4年，但前次找我看的时候，是在外地某医院复查的，没有影像资料，只有报告描述，再早时候的也没有影像，只有报告。所以我当时建议她过几个月来我门诊复查下CT再看看影像再决定是否要手术。下面的图像就是来我门诊复查后的：

病灶出现，密度不纯，有偏实性成分，边上少许磨玻璃成分。

实性部分较，旁边磨玻璃部分密度较低。

病灶紧贴水平裂，且偏实性部分靠胸膜侧。

病灶整体轮廓较清，紧贴水平裂。

边缘区密度低，与胸膜重叠。

既往报告描述：

2022年7月时报右上叶4毫米大小结节影，没有提供影像资料。

2023年9月同一医院复查提示右中叶5毫米结节影，应该是部位描述错误，也是前次那处病灶，是上叶的。

这是2025年3月在外地复查的CT报告，也没有影像。也是那次来我门诊后，我告诉她反正病灶还不大，才6*5毫米，22年时是4毫米，过半年复查肯定不至于有危险的，建议其再过半年来我门诊复查次CT再看情况是否手术。

临床考虑：

１、诊断问题：右上这个结节随访持续存在，密度不纯，有偏实性成分，是混合磨玻璃结节，而且整体轮廓较清，紧贴水平裂，虽无明显血管进入，但实性成分贴胸膜侧，随访存在一定风险，而手术切除非常方便和只需要切除一点点肺组织。我倾向于其单孔胸腔镜下切了更为稳妥。性质的话考虑微浸润性腺癌或原位癌可能性较大，由于密度不纯，微浸润的可能性稍大点。

２、手术问题：这种随访长达４年，增长极缓慢的小混合密度结节，再怎么也不至于会转移，所以即使手术，也应该秉持切除组织越少越好的原则。好在病灶紧贴水平理解 ，进胸就能肉眼可见，切除组织能控制在很少。

最后结果：

杭州市第一人民医院叶建明团队为期进行了单孔胸腔镜微创右上叶部分切除，手术顺利，术后恢复佳。

镜下见结节紧贴水平裂，略显灰白，质稍硬。

切除半个指甲盖大小的的肺组织。

剖面灰白，肉眼看也是像恶性的。

术中快速切片报贴壁方式为主生长的腺癌。

常规病理报：原位腺癌。

感悟：

病理出来是原位癌，这刀是不是根本不必开？临床上不能这样的认为，也不能这样来反推。此灶一是随访４年来有进展，原来是４毫米，现在是６毫米，按专家共识中有关肺结节随访进展的定义，这是有进展的。当然由于长达４年才２毫米，这速度是慢的；二是病灶密度不纯，有偏实性成分，并非可安全随访的纯磨玻璃结节；三是病灶实性成分紧贴水平裂，贴胸膜，若事实上有侵袭性成分，那是容易侵犯胸膜的；四是位置好，切除组织只有半个指甲盖大小，对肺功能几乎没有任何影响。从利弊权衡的角度来考虑问题，显然是切除了更安全，是利大于弊的明智之举。虽然有文章后面有的朋友留言会认为我一方面抨击有些同道过于积极手术，另一方面自己做的手术也许多是原位癌。但显然仍然没有理解我反复强调的与宣扬的理念：一是淡化最后病理类型，而以风险高低来考虑手术与否；二是“事实上良性切除创伤”与“事实性恶性随访的风险”，这两者之间如何平衡的事情。我并不反对原位癌或不典型增生做手术，而是低风险、纯磨又还小的结节做手术，结果术后是原位癌或不典型增生的。

Tags： 病例分享：这样的结节不要说是原位癌，就算良性也得切了才安心！