高血压是全球范围内导致心血管疾病和死亡的主要风险因素之一。尽管存在多种低成本、有效的抗高血压治疗手段，但在资源有限地区，由于诊疗条件不足、患者对自身病情管理参与度低、交通不便以及诊所过度拥挤等因素，血压控制困难。南非公共医疗系统中，患者常因上述因素导致规范的高血压管理难以落实。本研究通过随机对照试验评估了一种以家庭为基础，结合社区卫生工作者（CHWs）进行血压监测和药物配送，辅以远程护士决策支持的护理模式，显著改善了患者的血压控制水平。

这项研究为开放标签、随机对照试验，在南非夸祖鲁-纳塔尔省两家农村公共初级保健诊所招募774名年龄≥18岁、血压控制不佳的高血压患者。患者随机分为三组： 1. CHW组：患者自我监测血压，由社区卫生工作者进行家访收集数据和送药，护士通过手机应用远程指导治疗。 2. 增强CHW组：与CHW组类似，但使用能够自动传输血压数据的智能血压计。 3. 标准护理组：依照常规门诊管理，每月回诊测量血压并调整药物。 主要终点为6个月时的收缩压，次要终点包括12个月的收缩压变化及6个月和12个月时高血压控制率（收缩压<140 mmHg且舒张压<90 mmHg）。同时监测不良事件、死亡率及患者依从情况。

结果显示，参与者平均年龄62岁，76%为女性，46.5%合并HIV感染，13.6%患有糖尿病。6个月时，CHW组和增强CHW组的平均收缩压分别较标准护理组低7.9 mmHg和9.1 mmHg（均P<0.001）。高血压控制率方面，标准护理组32.5%，CHW组57.4%，增强CHW组61.3%。这些差异在12个月时仍显著存在。严重不良事件和死亡率在各组间无显著差异，且超过95%的CHW组患者保持随访依从。

图：6个月和12个月时的收缩压及高血压控制情况

图：6个月时收缩压的亚组分析

综上，本研究结果显示，基于家庭的高血压管理模式显著优于传统门诊模式，尤其在资源有限的农村地区。该模式通过直接向患者提供血压计、社区卫生工作者的家访服务及远程护士的治疗决策支持，有效降低了患者的血压水平并提升了控制率。与以往单一的数字健康工具或社区干预相比，本研究整合了多种策略，系统性地应对了慢性病管理中的多重障碍。 此外，研究涵盖了合并HIV感染的患者，显示了该护理模式在复杂共病患者中的适用性。虽然南非目前面临男性患者参与度低的问题，本研究主要参与者为女性，未来需探索如何提高男性患者的参与度和依从性。该模式具有良好的推广潜力，尤其适用于类似资源受限的其他农村及偏远地区。未来研究应评估其经济效益及对多种慢性病综合管理的可行性。

原始出处

Irene Fernández-Ruiz,Home-based care improves blood pressure control, Nature Reviews Cardiology, (2025).
https://doi.org/10.1038/s41569-025-01214-2

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Tags： NEJM：家庭式高血压管理显著降压，农村控制率超 60%