FGFR2融合在高达 14% 的肝内胆管癌（iCCA）患者中发生，已被视为FGFR抑制剂（FGFRi）的治疗靶点。然而，由于各种耐药机制的出现，靶向治疗的疗效可能受到限制。本文报告 1 例 43 岁FGFR2融合阳性复发性肝内胆管癌患者，该患者接受仑伐替尼治疗。在仑伐替尼治疗期间，对肿瘤-正常组织DNA和肿瘤RNA进行的下一代测序（NGS）证实了FGFR2融合，但未观察到其他分子耐药突变。10 个月后，FGFR抑制剂（仑伐替尼和英菲格拉替尼）治疗失败，重复NGS分析显示PIK3CA基因出现新的功能获得性突变以及CDKN2A/B基因纯合缺失，这可能代表一种获得性耐药机制。FGFR抑制剂治疗中出现的获得性耐药对后续治疗策略具有重要意义。

背 景

随着精准医疗的出现，过去十年中，肝内胆管癌（iCCA）患者的管理通过患者的分子分层得以塑造，突出显示该肿瘤实体中FGFR改变的富集。值得注意的是，致癌性FGFR2改变在高达 14% 的iCCA病例中构成主要的肿瘤驱动因素。因此，多种FGFR抑制剂（FGFRi）已被开发出来，并获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准，用于伴有FGFR2异常的不可切除局部晚期或转移性iCCA患者的二线治疗。这些是第二代FGFR抑制剂佩米替尼（Pemigatinib）和英菲格拉替尼（Infigratinib），它们是FGFR1-4的ATP结合口袋的可逆竞争性抑制剂。佩米替尼也获得了欧洲药品管理局（EMA）的批准。最近，第三代不可逆FGFR抑制剂福巴替尼（Futibatinib）也获得了FDA和EMA的批准，用于治疗伴有FGFR2重排的不可切除晚期或转移性、化疗难治性iCCA。

尽管 23%-42% 的FGFR2融合阳性iCCA患者对FGFRi有反应，但大多数病例会出现继发性耐药和疾病进展。迄今为止，已有报道称iCCA患者在FGFRi治疗进展后出现不同类型的获得性耐药。在高达 60% 的病例中，对FGFRi的耐药性由继发性FGFR激酶结构域突变介导。继发性耐药也可由具有FGFR2自身组成性激活作用的获得性突变以及替代或下游信号通路（如MAPK或PIK3CA/MTOR）的激活介导。然而，迄今为止，这种类型的获得性耐药在iCCA患者中尚未得到广泛研究。

本文报告 1 例FGFR2融合阳性iCCA患者，该患者对FGFRi治疗产生了耐药性。对肿瘤和正常组织DNA以及肿瘤RNA的序贯下一代测序（NGS）分析揭示了获得性耐药的潜在原因，这些原因在iCCA患者中迄今为止尚未被描述。该病例强调了进行全面肿瘤特征分析以识别潜在耐药机制和其他治疗选择的必要性。

病 例

一名 43 岁患者因肝、淋巴结及肺转移的肝内胆管癌（iCCA）就诊于内科。患者 11 个月前首次确诊iCCA，已接受吉西他滨/顺铂治疗（4 个周期，共 3 个月），随后接受FOLFIRI方案治疗（17 个周期，共 8 个月）（图1）。作为DKTK MASTER试验（NCT05852522）的入组患者，其接受了首次肿瘤DNA和RNA的下一代测序（NGS）分析，检测到FGFR2-SH3GLB1融合，该融合可能是主要的肿瘤驱动因素。因此，在FOLFIRI方案进展后，患者开始接受仑伐替尼治疗。仑伐替尼治疗期间，患者初始肿瘤退缩，治疗 5 个月后出现疾病稳定。此时进行肝活检，提取DNA和RNA并进行NGS分析，当地分子肿瘤委员会讨论结果后建议行FGFR靶向治疗。仑伐替尼继续治疗 5 个月，直至出现肝、淋巴结及肺转移进展。随后患者接受FOLFOX方案治疗 3 个月。新发骨转移后，患者入组II期英菲格拉替尼（BGJ398QED）临床试验。英菲格拉替尼治疗 3 个月后，患者达到疾病稳定，表现为肝脏病灶稳定、肺部病灶退缩及骨转移进展，因此进行骨活检。该标本的NGS分析证实FGFR2-SH3GLB1融合持续存在，并发现新的驱动因素，包括激活型PIK3CA突变及CDKN2A基因纯合缺失。英菲格拉替尼继续治疗 2 个月，直至骨转移进展。患者在英菲格拉替尼治疗终止后 3 个月死亡。

▲图1 临床时间线及NGS结果

在所有检测时间点，肿瘤DNA和RNA中均检测到FGFR2-SH3GLB1融合。该融合蛋白由t(1;10)(p22.3;q26.13)易位事件产生，在肿瘤DNA中检测到的基因组断点位于FGFR2（ENST00000457416.7）的第17内含子和SH3GLB1（ENST00000616170.4）的第4内含子。转录组分析进一步证实，该易位导致两个基因的框内融合。推定的融合蛋白包含FGFR2的N端部分（具有完整的蛋白激酶结构域）和SH3GLB1的C端部分（具有BAR结构域和变异SH3结构域）。FGFR2的基因组断点以及FGFR2融合蛋白的结构均符合FGFR2通过融合伴侣SH3GLB1中的BAR结构域介导的组成性二聚化而发生致癌激活的典型特征。因此，FGFR2-SH3GLB1融合被确定为该肝内胆管癌（iCCA）的主要驱动因素，并建议进行FGFR抑制剂（FGFRi）治疗。除FGFR2-SH3GLB1融合外，首次和第二次肿瘤-正常组织DNA分析显示，肝活检样本中存在TSC1基因的潜在致癌性变异，同时伴有未受影响等位基因的杂合缺失。然而，该变异仅存在于部分肿瘤细胞中，因此被认为是次要治疗靶点。第三次骨活检的肿瘤DNA分析中未检测到该变异。在英菲格拉替尼治疗期间采集的进展性骨活检样本的肿瘤-正常组织DNA第三次NGS分析显示，存在不同的体细胞单核苷酸变异（SNV）谱，包括致癌性激活型PIK3CA c.3140A>T（p.His1047Leu）变异。该PIK3CA变异是已知的体细胞热点变异，常见于乳腺癌患者（cancerhotspot.org，COSMIC数据库）。尽管PIK3CA His1047Leu变异的发生率低于His1047Arg，但已证实其可组成性激活PI3K（FGFR信号通路的下游分子）。此外，肿瘤细胞中通过拷贝中性杂合性缺失（LOH）事件丢失了未突变的等位基因。因此，该变异可能是肿瘤中在致癌性FGFR2-SH3GLB1融合下游发挥作用的获得性致癌驱动因素。比较第二次和第三次NGS分析（两个时间点）的拷贝数变异（CNVs）发现，CNV数量总体增加。这些新增CNV大多为整条或部分染色体臂的杂合缺失。在骨活检样本中检测到9号染色体上CDKN2A/CDKN2B基因座的局灶性纯合缺失，而之前的肝活检样本中未检测到。这代表了另一个获得性致癌事件，因为CDKN2A的缺失会导致细胞周期激活。

讨 论

了解治疗耐药性的类型极为重要，因为它决定了后续的治疗选择。关于FGFR抑制剂，继发性耐药最常由获得性守门突变介导，这类突变通过空间位阻阻断竞争性抑制剂与激酶结构域中ATP结合口袋的结合。其他赋予对选择性FGFR抑制剂耐药性的激酶结构域突变会影响FGFR2的自抑制结构域。残基N549、E565和K641形成分子刹车，当通过点突变被破坏时，FGFR2会变为组成性激活。在这种情况下，换用不可逆FGFR抑制剂（如福巴替尼）或使用多靶点酪氨酸激酶抑制剂仑伐替尼治疗可能克服治疗耐药性。与这些FGFR的直接突变相比，PIK3CA的激活和CDKN2A/B的缺失可能通过激活下游信号通路，诱导不依赖于FGFR抑制剂结合的耐药性。

下游或替代信号通路的激活也可能赋予对靶向治疗/FGFR抑制的耐药性。致癌性FGFR2融合导致FGFR2信号通路过度激活，进而异常激活RAS-RAF-ERK和PI3K-MTOR信号通路，从而促进增殖、分化调节和细胞存活等促肿瘤发生过程（图2）。为了逃避FGFR抑制对这些致癌信号的阻断，肿瘤可能在FGFR2受体更下游获得激活型改变。然而，在iCCA患者中，关于激活下游或替代信号通路的突变的证据仍有限。

▲图2 致癌FGFR2融合蛋白激活MAPK和PI3K/MTOR信号通路

迄今为止，两项针对接受FGFR靶向治疗的胆管癌小队列患者的独立研究报道，患者出现了MAPK或PI3K/MTOR通路改变。在大多数患者中，这些改变与新的FGFR突变共同作为继发性耐药机制出现。其中，3 例FGFR2融合阳性患者在FGFR抑制剂治疗下出现了PIK3CA改变，但这些改变不太可能组成性激活激酶，同时还伴有其他通路或FGFR2本身的改变；另有1例患者在基线检查时即存在PIK3CA H1047R突变，作为额外的致癌驱动因素。为增强FGFR抑制疗效而靶向KRAS和BRAF等MAPK通路共改变的研究显示，MEK抑制剂曲美替尼（Trametinib）、比美替尼（Binimetinib）以及AKT抑制剂在体外具有协同作用。类似地，1例FGFR2改变的肝内胆管癌患者在接受佩米替尼治疗进展后，除FGFR2守门突变外，还出现了继发性K/NRAS激活。然而，FGFR抑制剂治疗耐药后仅出现PI3K/MTOR通路激活的情况尚未见报道。

本文报告 1 例FGFR2融合阳性肝内胆管癌患者，在接受英菲格拉替尼和仑伐替尼治疗后，获得了PIK3CA致癌性功能获得性突变以及CDKN2A/B纯合缺失。这些改变是在英菲格拉替尼治疗期间采集的肿瘤活检样本中通过NGS分析检测到的。与潜在获得性耐药的存在一致，两个月后观察到疾病进展，且分子肿瘤委员会讨论认为针对这些耐药改变的治疗不可行。骨转移灶中出现的新改变也可能是肿瘤异质性的表现。然而，该骨转移灶在FGFR抑制剂治疗下发生进展，因此可供分析。为充分阐明PIK3CA His1047Leu突变和CDKN2A/B缺失与FGFR抑制剂耐药之间的因果关系，还需在患者来源类器官等模型中开展进一步功能研究。

PIK3CA激活作为FGFR靶向治疗耐药机制的证据来自FGFR驱动的尿路上皮癌。Facchinetti等报道，在接受FGFR抑制剂（福巴替尼或厄达替尼）治疗的 19 例FGFR改变尿路上皮癌患者中，58%（11/19）出现MTOR信号通路激活。其中 2 例患者在厄达替尼治疗进展后获得了激活型PIK3CA E545K和E726K突变。此外，他们发现携带FGFR改变和PIK3CA E545K突变的患者来源异种移植模型对厄达替尼联合PI3K抑制剂匹克替尼（Pictilisib）治疗敏感。此外，Arai等报道，经厄达替尼处理的尿路上皮细胞系通过PIK3CA突变获得耐药性。

此外，PI3K激活是HER2阳性乳腺癌患者对上游HER2靶向治疗原发性耐药的已知机制。在SOLAR-1试验中，激素受体阳性、HER2阴性的晚期或转移性乳腺癌患者若携带PIK3CA突变，则从PI3K抑制剂阿培利司（Alpelisib）联合氟维司群（Fulvestrant）治疗中获益。因此，阿培利司联合氟维司群获得FDA和EMA批准，用于该组PIK3CA突变乳腺癌患者。在FGFR2重排的肝内胆管癌中，9 例PIK3CA突变患者中有 3 例伴随CDKN2A失活，其对佩米替尼治疗的最佳缓解为疾病稳定（1 例患者）。

在本例FGFR驱动的肝内胆管癌中，除PIK3CA功能获得性变异外，NGS分析还检测到CDKN2A和CDKN2B纯合缺失，作为另一个潜在的获得性致癌事件。FGFR信号通路和CDKN2A/B均通过灭活p27驱动细胞周期进展，这支持本文的观察结果——FGFR抑制剂治疗后出现的CDKN2A/B缺失可能是一种耐药机制。此外，CDKN2A/B失活与FGFR2重排共发生会显著缩短接受佩米替尼治疗的肝内胆管癌患者的中位无进展生存期，强调了联合治疗的必要性。有趣的是，在 2 例接受第三代酪氨酸激酶/EGFR抑制剂阿贝替尼（Abivertinib）治疗的非小细胞肺癌患者中，CDKN2A缺失被报道为并发耐药机制。在这2例患者中，CDKN2A缺失与获得性EGFR扩增同时被检测到。PI3K/mTOR通路激活和细胞周期失调共同驱动耐药。在乳腺癌细胞中，联合药物筛选发现CDK4/6抑制剂与PI3K抑制剂表现出最显著的协同作用。

参考文献：

Ballin N, Ott A, Seibel-Kelemen O, Bonzheim I, Nann D, Beha J, Spahn S, Singer S, Ossowski S, Roggia C, Schroeder C, Bitzer M, Armeanu-Ebinger S. Case Report: FGFR2 inhibitor resistance via PIK3CA and CDKN2A/B in an intrahepatic cholangiocarcinoma patient with FGFR2-SH3GLB1 fusion. Front Oncol. 2025 Apr 7;15:1527484. doi: 10.3389/fonc.2025.1527484. PMID: 40260297; PMCID: PMC12009697.

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