摘  要

目的　探讨基于无创定位技术的全流程微创模式下肺结节日间手术的可行性和效果。方法　回顾性分析2020年1月—2024 年5月于香港大学深圳医院胸外科明确诊断外周型肺结节并行胸腔镜肺楔形切除术患者的临床资料。按照不同处理方法将患者分为常规手术组及日间手术组，日间手术组患者严格执行基于无创定位技术的全流程微创模式下肺结节日间手术方案。比较两组患者的围术期资料。结果　共纳入40例患者，其中男19例、女 21例，平均年龄（47.4±12.5）岁。日间手术组20例，常规手术组20例，两组患者在人口统计学方面差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患者均顺利完成手术，无死亡或严重并发症。两组在肺结节定位时间、定位相关并发症发生率、手术时间、出血量、术后胸腔引流管留置时间、住院总时间及出院当天满意度等关键指标上，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论　基于无创定位技术的全流程微创模式下肺结节日间手术在确保安全有效的同时，能有效缩短患者住院及手术时间、降低定位相关并发症发生率、提高患者满意度。该模式的实施不仅满足了患者需求，也优化了医疗资源配置，展现出显著的临床应用价值和广阔的推广潜力。

正  文

随着胸部CT检查的日益普及，高危肺结节在人群中的检出率持续上升。对于高危肺结节，及时进行胸腔镜微创手术治疗具有重要的临床意义。然而，传统手术模式通常伴随较长的住院周期和恢复期，这给患者及其家庭带来了显著的经济和社会负担。近年来，基于无创定位技术的全流程微创模式下肺结节日间手术作为一种创新手术模式，正在逐渐改变这一现状。本研究主要通过与传统手术方法的对比，证明基于无创定位技术的全流程微创模式下肺结节日间手术的安全性和可行性，为同行提供可借鉴的经验。

1 资料与方法

1.1   临床资料和分组

回顾性分析2020年1月—2024 年5月于香港大学深圳医院胸外科明确诊断外周型肺结节并且行胸腔镜肺楔形切除术患者的临床资料。纳入标准：（1）在我院就诊且明确诊断为肺结节的患者；（2）年龄18～80岁，有正常民事行为能力；（3）通过CT检查，确定存在肺部外周结节（CT上显示含有边界清晰、直径≤3 cm、周围为含气肺组织所包绕的肺部结节病变，位于肺野的外1/3）；（4）胸腔镜手术前均未进行其他细针穿刺活检等侵入性检查；（5）术前检查评估心肺功能能够耐受全身麻醉手术，无手术相关禁忌证；（6）无肝、肾功能障碍；（7）无凝血功能障碍；（8）由同一个手术小组完成单发高危肺结节楔形切除术的患者。排除标准：（1）单次手术要求针对多个结节进行手术切除；（2）再次手术；（3）合并其他手术或者脏器的切除；（4）随访期间因患者或研究者原因造成的临床资料明显缺失。

按照不同的处理方法将患者分为常规手术组及日间手术组（该组患者严格执行基于无创定位技术的全流程微创模式下肺结节日间手术方案）。分别统计两组患者的年龄、性别、体重指数、肺结节的位置及形态、肺结节的大小、距离胸膜的距离、肺结节定位时间、定位相关并发症发生率、手术时间、出血量、术后6 h疼痛评分、术后胸腔引流管留置时间、住院总时间、住院总费用、术后并发症发生率及出院当天满意度等指标。

1.2   手术方法

1.2.1   日间手术组

日间手术为基于无创定位技术的全流程微创模式下肺结节24 h解决方案，遵循“少即是多，大道至简”的原则，从而实现价值医疗。该方案包括门诊完善术前检查、评估麻醉方案。术中应用单孔胸腔镜手术技术、“无创”定位技术、“无管”技术以及影像3D重建等技术辅助微创手术，围术期个性化肺康复计划等，贯穿于术前、术中、术后全流程。

（1）术前：门诊医师明确患者符合肺结节日间手术的标准并获得患者知情同意后在门诊开具常规血液检测（包括血常规、肝功能、肾功能、凝血功能、感染性疾病筛查四项）、心电图及肺功能检查，患者无需住院等待上述检查；接着麻醉科门诊评估全身麻醉方案；指导患者在家里进行有效咳嗽及呼吸功能训练。手术医师把患者的CT影像导入3D重建软件，采用基于胸廓及纵隔解剖标志的3D无创定位技术，进行术前无创定位规划，拟定定位规划书。待术前检查结果明确后，手术医师及麻醉医师再次评估明确无手术禁忌后手术医师致电患者再次确定具体手术日期并提交手术申请，患者在既定日期按照日间手术流程办理当日住院随即送手术室进行手术。手术前无需往返CT室进行穿刺定位，仅此一项便可节省约2 h左右转运及操作时间，为日间手术的实现创造了条件。

（2）术中：手术切皮前半小时常规使用一剂抗生素，无需留置尿管，麻醉医师进行非气管插管方式（如喉罩置入）全身麻醉，不留置中心静脉导管。手术中应用单孔胸腔镜手术技术、“无创”定位技术、“无管”技术（包含无气管插管，不留置尿管，术后不留置胸腔引流管）以及影像3D重建等技术辅助，进行胸腔镜肺楔形切除术，术中完整切除肺结节，并确保足够的手术切缘；根据手术中探查情况决定是否行纵隔淋巴结活检。上述肺结节“无创”定位技术参照术前在3D重建软件上确定的“二点一线”。“二点”为肺结节在胸廓或纵隔的投射点（即胸廓或纵隔距离肺结节最近的点，设为A点）及解剖标志点（位于或邻近解剖标志线，在术中可清晰辨认的解剖标志点，如椎体横突顶端，上腔静脉与奇静脉交汇点，左锁骨下动脉起始部，肋骨与胸廓内血管交叉点等，设为B点）。“一线”即连接A点及B点的解剖标志线：一般选择邻近的线状解剖结构（直线或弧线），要求在3D重建软件及手术中均比较容易辨认和测量，例如肋骨上沿、肋骨下沿、胸廓内血管、上腔静脉、锁骨下动脉、气管等；手术中在肺塌陷状态下寻找上述最优选的解剖标志点B点，然后沿着解剖标志线的测定距离确定肺结节在胸廓或纵隔的投射点A点，在A点上缝合固定手工特制的定位棉球，接着让麻醉医师重新通气膨肺至肺全部复张，最后往小棉球注入0.03 L美兰溶液，印记出目标肺结节的肺表面投射点，从而完成目标肺结节的精准无创定位。然后留置14F多侧孔细引流管至胸膜顶，待伤口缝合好后细引流管持续负压吸引下嘱咐麻醉医师膨肺，排尽胸腔残气后拔除，不常规留置胸腔引流管；手术结束后在手术室内拔除喉罩，稳定后将患者送回普通病房。

（3）术后：按照标准的围术期个性化肺康复计划，鼓励患者尽早下地活动及开始呼吸功能锻炼；常规给予止痛药物，原则上术后不延长抗生素使用时间；术后6 h采用视觉模拟评分法评估患者疼痛程度，其中0 分表示无痛，10 分表示难以忍受的剧烈疼痛。复查胸部X线片评估肺复张情况；如果患者伤口无明显疼痛，下地活动良好，复查胸部X线片肺复张良好，尽早办理出院（大部分情况下从入院到出院，总的时间保持在24 h内完成）。出院前通过自制满意度评分量表进行患者满意度评价，总分为0～100分。量表共包含10个评估维度，每个维度均采用0～10分的量化评分，其中0分代表最低满意度，10分代表最高满意度。具体评估内容包括疼痛控制、就医便利性、手术流程告知、医护服务态度、手术效果、住院环境、术后康复指导、医疗费用告知以及最终的整体就医体验。

1.2.2   常规手术组

常规手术组患者通过门诊途径入院，住院后完成术前检查，术前接受CT 引导下Hookwire穿刺定位肺结节，术中麻醉医师常规进行双腔气管插管，常规留置尿管及胸腔引流管，术后则根据患者的实际恢复情况及意愿决定是否办理出院。术后6 h疼痛评分及出院当天的满意度调查同日间手术组。

1.3   统计学分析

采用 Stata 15软件进行数据的统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）描述，两组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，两组间比较采用非参数两独立样本秩和检验；分类资料或计数资料用例（%）描述，两组间比较采用四格表χ2 检验或R×C列联表χ2 检验。双侧P≤0.05为差异有统计学意义。

1.4   伦理审查

本研究已经通过香港大学深圳医院医学研究伦理委员会的审查，审查编号：hkuszh2024150。

2 结果

共纳入40例患者，其中男19例、女 21例，平均年龄（47.4±12.5）岁。日间手术组20例（50.0%），常规手术组20例（50.0%）。两组患者在人口统计学方面差异无统计学意义（P＞0.05）；见表1。

所有患者均顺利完成手术，无死亡或者严重并发症案例。日间手术组与常规手术组肺结节定位时间差异有统计学意义［8.1（6.5，9.5）min vs. 16.9（10.5，21.0）min，P<0.001］，定位相关并发症发生率差异有统计学意义［0（0.0%） vs. 5（25.0%），P<0.001］。其中，常规手术组中并发症5例分别为穿刺定位后咯血1例，少量气胸1例，肺内血肿2例，穿刺定位钩脱靶1例（术中通过仔细寻找穿刺针在肺表面留下的针眼从而完成肺结节定位及楔形切除手术）。日间手术组中无定位相关并发症发生。两组手术时间［103.0（85.0，124.0）min vs. 129.0（111.0，144.0）min，P=0.005］、出血量［8.0（5.0，10.0）mL vs. 9.8（8.0，10.0）mL，P=0.034］差异有统计学意义。

两组术后6 h疼痛评分差异无统计学意义（P=0.099）；两组术后胸腔引流管留置时间［0.0（0.0，0.0）d vs. 1.4（1.0，2.0）d，P<0.001］、住院总时间［（1.0±0.3）d vs.（10.0±2.9）d，P<0.001］差异有统计学意义。两组总费用差异无统计学意义（P=0.061），日间手术组患者的中位住院总费用较常规手术组少3 673元。两组出院时满意度评分差异有统计学意义［（96.9±3.4）分 vs.（92.1±4.2）分，P<0.001］；见表2。

３ 讨论

随着民众生活水平的持续提升以及健康意识的日益增强，加之胸部CT检查技术的广泛运用，肺结节检出率呈现上升趋势。当前，肺结节的检出率已达22%～51%，且在定期随访过程中，每年新增肺结节的检出率介于3%～13%[1]。在CT影像学上，肺结节主要分为磨玻璃结节与实性结节两大类。研究[2-4]指出，磨玻璃结节具有较高的恶性率，对于那些高风险的磨玻璃结节，胸腔镜手术切除活检是进一步明确其病理性质的必要手段。根据当前循证医学的证据，对于结节大小≤2 cm、位于肺外1/3区域且实性成分占比＜25%的周围型肺结节患者，胸腔镜下肺楔形切除手术是优选治疗方案[5-10]。其中肺结节楔形切除日间手术因其住院时间短、恢复速度快、满意度高等特点而备受推崇。该手术方式有助于促进医疗资源的高效利用，并且能够实现医院、患者以及社会三方共赢的局面[11-13]。

然而，当前国内外在具体手术技术细节及围术期管理方面存在一些差异。在众多医疗机构中，此类手术通常采用双腔气管插管、术前CT引导下Hookwire穿刺定位肺结节、术中留置胸腔引流管、尿管甚至深静脉置管等方法，这些做法不仅额外增加了患者的疼痛和创伤，同时也导致了住院时间的延长、医疗费用的增加以及与插管相关的并发症风险的提升[14-17]。

鉴于上述因素，本研究团队致力于探索一种更为安全、简便、快捷的肺结节楔形切除日间手术技术及围术期管理策略。该策略旨在减轻手术患者的生理和心理创伤应激、降低相关并发症发生率、缩短住院时间、减少医疗费用，以实现快速康复的目标。本研究的实践结果表明，我院采用的基于无创定位技术的全流程微创模式下肺结节日间手术方案能够满足上述要求。患者从入院到出院的时间缩短至24 h内，所有患者均顺利完成手术，且无死亡或严重并发症发生。当然，国内外一些胸外科中心在肺结节日间手术方面也进行了一些实践探索，例如采用自主呼吸麻醉下单孔非置管胸腔镜技术，该技术在确保安全的前提下，通过“无管”技术显著减轻患者的疼痛与不适感，缓解围术期心理压力，缩短术后下床时间及住院时间，加速术后康复[18-20]。这与本研究的发现相一致。然而，很多专科医师在实践中发现在完成肺结节日间手术的过程中最具挑战性的环节在于肺外周结节的精准定位及操作便捷性。对于肺外周小结节，尤其是直径≤1 cm、距胸膜≥0.5 cm的肺部磨玻璃结节，术中难以直观观察或触摸，因此，如何高效精准地定位并完整切除肺部结节成为手术成功的关键。尽管目前临床上存在多种肺结节定位方法，如术前CT引导下的Hookwire定位、弹簧圈定位、碘油定位、电磁导航气管镜引导定位、术中超声辅助定位等，但这些方法均存在一定的并发症风险，例如气胸、血胸、定位钩脱钩、无法定位、定位失败、操作复杂、增加CT辐射暴露或相关设备成本高昂等问题[21-24]。此外，流程上也相对繁琐，例如手术医师需提前与介入科医师或B超科医师协调，在CT室或B超室完成定位准备工作，过程中需要手术医师、介入科医师、B超科医师、运送人员等多方协作，定位完成后才能将患者送入手术室进行外科手术。这导致医院医疗设备、人力成本增加，同时患者的创伤成本和时间成本也相应增加。上述复杂的流程难以实现“一站式”服务，使得日间手术面临重重困难，导致医患双方对肺结节日间手术的接受度及推广应用受到限制。

相比之下，本研究中我院所采用的基于解剖标志的3D精准定位技术，即“无创”定位技术，成功克服了上述难题。该技术独创性地应用了人体固有的解剖标志，例如术中易于识别的椎体横突、肋骨头、肋骨上下缘、气管、肺水平裂与斜裂的交界处、胸廓内血管、上腔静脉、锁骨下动脉及奇静脉等。术前通过3D重建软件确定上述的“二点一线”，术中肺萎缩时测量，肺膨胀时定位，利用胸廓丰富的解剖标志，构成全覆盖经纬定位网络，肺全域定位不受限，数字化精准定位目标肺结节然后进行楔形切除，全程在直视下操作，无需使用钢针穿透胸壁，避免了对肋间血管、肺血管、心脏大血管、神经等关键结构的损伤，从而最大程度减少上述定位方法导致的并发症。本研究日间手术组无肺结节定位相关并发症。同时，该“无创”定位技术具有高准确率，并且实现了全流程一站式微创手术模式，患者无需在CT室与手术室之间转移，避免了额外的辐射暴露，同时减轻了CT医师和B超科医师的工作量，简化了手术流程，使肺结节手术更加高效便捷，优化了医疗资源配置。既往回顾性分析[25]表明，术中应用基于解剖标志的3D精准定位技术的准确率为98.5%，与术前CT引导下Hookwire定位、弹簧圈定位、碘油定位的准确率（分别为96%、97%、99%）[26]相当。此外，该定位技术在术中全身麻醉后进行，患者不会像术前CT引导Hookwire穿刺定位时那样清晰感受到针刺入体内的恐惧和不适，从而减轻了患者的心理压力，提高了患者的满意度。本研究中日间手术组的患者满意度高达96.9分。

综上所述，以“无创”定位技术为核心的全流程微创模式下肺结节日间手术方案能够在确保安全有效的同时，最大程度地缩短患者的住院时间及手术时间、降低手术相关并发症发生率、提高患者的满意度和康复速度。该模式不仅满足了患者的需求，也优化了医疗资源的配置，展现出显著的临床应用价值和广阔的推广潜力。

利益冲突：无。

作者贡献：邵广强负责论文设计、初稿撰写、统计分析；庞大志负责论文审阅与修改； 张吉天、刘智海、严进锦、刘茹太洋、厉振达负责数据整理与分析；所有外科医师均参与手术。

Tags： 基于无创定位技术的全流程微创模式下肺结节日间手术疗效的回顾性队列研究