前言：随着科普的增多以及肺结节知识的可及性，现在结友们对于查出的肺结节是否该手术也已经会有自己的想法。而且当术后病理结果是原位癌或不典型增生时，或许还会觉得开早了，不划算。但术前的影像却又没有办法直接定病理类型，影像表现存在交叉。这其实不单是对结友来说，就算对医生来说也是纠结与困惑的点之一。前段时间有位结友来我门诊，我认为要考虑微浸润性腺癌，而且由于紧贴水平裂，灶内也有实性成分，考虑风险较大，建议其手术，但术后病理却报告的是：不典型增生！那回头来看，似乎开早了。但是否真的应该再随访而不是干预呢？我们再来回顾分析一下。

病史信息：

主  诉：检查发现肺部阴影3月余。

现病史：患者3月余前于当地医院体检，行胸部CT提示：右肺上叶磨玻璃结节，大小约8mm*7mm。患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，未予治疗。2025-07-05当地医院复查胸部（CT平扫：右肺上叶磨玻璃结节，较前大致相仿。建议手术治疗。现患者未见明显不适，为求进一步诊治来我院门诊就诊，拟“肺部阴影”收入我科。  患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。

影像展示与分析：

右上叶结节，混合密度，表面不平，灶内有偏实性成分，整体轮廓与边界清。

边缘有细毛刺征，灶内有实性成分，整体轮廓清，也有明显磨玻璃成分。

蓝色箭头处是水平裂，病灶混合密度，紧贴水平裂，表面毛糙不平不光滑，整体轮廓清楚。

叶间裂处略有牵拉影响。

临床考虑：

右上这个结节有以下特征：（1）密度：混合磨玻璃密度，灶内密度欠均匀，有明显实性成分；（2）边缘：边缘不光滑，也不平整，有毛刺征，整体轮廓清楚，瘤肺边界清；（3）邻近：紧贴胸膜并有轻微胸膜牵拉影响；（4）随访：已经随访过且无明显吸收好(说明不是普通炎症）。所以从影像上来看，是要考虑肿瘤范畴的，而且由于密度不纯，且有细毛刺征，要考虑微浸润性腺癌可能性，又由于紧贴胸膜（水平裂），若确实有浸润性成分，那是存在一定风险的。而对于手术切除这个病灶来讲，只需：微创单孔、2-3厘米切口、切除少许肺组织、恢复非常快、风险非常小、对肺功能影响非常少、成功率非常高。所以我建议其切了为妥。

最后结果：

杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了微创手术，切除了病灶：

切除的组织只稍大于指甲盖。

切面灰白，质较硬，没有包膜。

病理结果却示：不典型腺瘤样增生。

感悟：

由于2021年的病理新分类中，把不典型增生与原位癌剔除出肺腺癌的概念之外了，所以严格意义上来说，这两者同属腺体前驱病变的类型已经不能算肺癌了。但在2024年的胸外科专家共识中，却仍专门注明沿用原来老的分类方法，将不典型增生与原位癌仍归类到肺癌之中。我想这主要在于两点：一是无法仅凭术前影像能够确诊病理类型，所以谁也不能说某个结节必为腺体前驱病变而非肺腺癌；二是肺癌诊疗指南中，是如下表述的：AAH和AIS的诊断都是基于肿瘤完全取材并经过病理评估，小活检标本及细胞学标本不能诊断，术中冰冻诊断也会存在诊断局限性。所以我认为病理分类中的剔除并没有解决临床上的问题。我也一直强调要从风险高低的角度的来考虑手术干预与否，而要淡化术后病理的具体类型。当一旦恶性，风险较大的结节，就算切了后病理是慢性炎或肉芽肿，那也是合理的、划算的，不必要后悔的！更何况是腺体前驱病变或浸润前病变呢。

延伸考虑：不典型增生到底该手术吗？

“不典型增生是否应该手术”这个问题其实没有绝对简单的“该”或“不该”，需要根据你术前结节的具体情况、当时的风险评估以及个体化因素综合判断。

（一）理解“不典型增生”的意义

1.  性质定位：不典型增生（Atypical Adenomatous Hyperplasia, AAH）属于在之前的病理分类中是浸润前病变的一种，可以理解为癌前病变。它处于从正常肺组织向肺腺癌发展的连续谱系中（正常 -> 增生 -> 不典型增生 -> 原位腺癌 -> 微浸润腺癌 -> 浸润性腺癌）。但在2021年后病理分类把它划到了腺体前驱病变，不再归到腺癌的概念之内了。但其实本质并没有变。

2.  潜在风险：AAH本身不是癌症，不会转移。但它代表了细胞已经出现了异常，有一定的可能性在未来进展为原位腺癌甚至更进一步的浸润性癌。这个进展的时间可能很长（数年甚至十几年），也可能永不进展，但目前无法精确预测哪一个AAH会进展以及何时进展。

3.  诊断挑战： AAH的诊断主要依靠术后病理。在手术前，通过CT引导下穿刺活检等手段，非常非常难以准确诊断AAH（结节太小、组织太少）。而且前面说了按指南的意见，穿刺标本或小标本也不能诊断为不典型增生（或原位癌）。影像学（CT）上，AAH结节通常表现为纯磨玻璃结节（pGGN），直径往往小于5mm（但也可能更大些），密度很低，生长极其缓慢或长期稳定。

（二）评估“该不该手术”的关键因素（回顾性分析）

判断当初手术决策是否合理，需要结合术前的具体情况：

1.  结节的大小：

    *  <5mm的纯磨玻璃结节：绝大多数是AAH或原位腺癌，但AAH比例很高。对于这种非常小的结节，国际和国内指南普遍强烈推荐随访观察，而非立即手术。除非在随访中观察到明确增大或密度增加。

    *  5-10mm的纯磨玻璃结节：风险有所增加，可能是AAH、原位腺癌或微浸润腺癌。指南通常建议密切随访（如3-6个月后再复查，之后根据情况延长间隔）。是否手术需高度个体化，考虑增长趋势、位置、患者意愿等。对于稳定的小于8mm的纯磨玻璃结节，手术通常被认为过于激进。

    * >10mm的纯磨玻璃结节或出现实性成分（混合磨玻璃结节）：风险显著增高，是原位癌、微浸润癌甚至浸润癌的可能性增大。对于持续存在（尤其>15mm）或随访中进展（增大、实性成分增多）的结节，手术指征就比较强了。

2.  结节的动态变化（随访情况）：

    * 手术前是否进行了足够时间的CT随访（比如至少3-6个月，甚至1-2年）？

    * 结节在随访期间是否显示出增大、密度增加（尤其是出现或增多的实性成分）？

    * 如果结节稳定（大小、密度无变化）尤其是对于较小（如<8mm）的纯磨玻璃结节，且稳定时间较长（如>2年），那么选择手术的必要性就较低。

    * 如果在随访中观察到明确进展，即使是AAH，手术决策在当时也是相对合理的，因为无法预知它是否会继续向癌发展。

3. 术前风险评估：

    医生是否根据CT特征（大小、密度、形态、边缘、血管征、空泡征等）进行了良恶性概率评估？是否使用了风险预测模型？术前评估的恶性概率大概是多少？如果当时评估的恶性概率较高（例如>60%-70%），那么决定手术是符合常规临床实践的。AAH在术前被评估为高危的可能性是存在的。

4.  患者个体因素：

    * 年龄和预期寿命：年轻患者对“未来风险”的担忧更大，可能更倾向于积极处理。高龄患者或合并严重疾病的患者，手术风险高，对惰性的AAH可能更倾向于观察。

    * 心理承受能力：有些患者对体内存在“可能有问题”的结节极度焦虑，无法忍受随访观察带来的心理负担。

    * 手术风险和肺功能：患者的身体状况能否耐受手术？切除部位对肺功能的影响有多大？微创手术（胸腔镜）还是需要开胸？

5. 其他检查：

    *术前是否尝试了CT引导下穿刺活检？（对于纯磨玻璃结节，穿刺诊断率低且风险相对较高，不作为常规）。

    *是否做了PET-CT？（对于纯磨玻璃结节和小的混合磨玻璃结节，PET-CT价值有限，常常呈假阴性）。

（三） 总结与建议 

1. 对于非常小（<5-8mm）且长期稳定（>1-2年）的纯磨玻璃结节：术后病理是AAH，回过头看，手术可能不是绝对必要的首选方案。密切随访观察是更常用的策略。手术可能有点“过度治疗”的意味，但需要理解医生在术前无法100%排除恶性可能（即使是小概率）。

2.  对于较大（>8-10mm）、持续存在、或在随访中有进展（增大、实性成分出现或增多）的结节：即使术后病理是AAH，当初决定手术在临床上是合理的、可以接受的。 因为：术前无法确诊AAH；该结节存在进展风险；影像学表现可能与更严重的病变（如原位癌）重叠；手术切除了隐患，避免了未来进展为癌的风险和更复杂的手术或治疗。

3.  个体化决策是关键：必须结合你术前的具体影像特征、动态变化、风险评估结果以及你个人的年龄、健康状况、心理意愿等因素综合判断当初的决策。

重点是：既然手术已经完成，不必过度纠结于“该不该”的后悔情绪中。重要的是了解病理结果的意义，AAH切除了就治愈了，不需要化疗放疗等后续治疗。并重视术后随访，因为即使切除了这个AAH，你仍然是肺癌的潜在高危人群（存在发生其他新结节的风险）。务必遵医嘱进行规律的胸部CT随访（通常术后也需要定期复查，比如半年、一年、之后每年或隔年等，具体听医生安排）。这是最重要的后续措施。

总之，病理是AAH，回头看手术是否“该做”，核心在于术前那个结节的风险评估是否足够高到需要手术干预。其实也正是我一直强调的风险高低来评估是否得手术，而非事后的病理结果。

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