背景

剖宫产手术通常在椎管内麻醉下进行；然而在某些情况下，如胎儿情况极度紧急、产妇拒绝接受椎管内麻醉或产妇存在椎管内麻醉禁忌症，全身麻醉是唯一的选择。全身麻醉药物会对胎儿和新生儿产生各种不良影响，主要是因为镇痛药或镇静药较易通过胎盘屏障进入胎儿体内，导致新生儿出生后镇静及Apgar评分降低。因此，为了避免胎儿和新生儿出现不良结局，在剖宫产全身麻醉中，胎儿娩出前诱导和维持的麻醉药物类型及剂量受到限制。

与其他手术相比，产妇对交感神经刺激表现出更明显的血流动力学反应，这使得产妇在剖宫产手术期间术中知晓的风险增加。丙泊酚属于超短效麻醉药，常用于剖宫产的全身麻醉诱导，对新生儿的影响甚微。然而，单独使用丙泊酚诱导会导致母体血液动力学不稳定，并且无法提供镇痛效果。在非产科手术中阿片类药物可抑制应激反应并维持血液动力学稳定。瑞芬太尼因其在血液中代谢和清除迅速，已被用于产科全身麻醉的诱导和维持；然而，在全身麻醉的剖宫产期间，它常会导致新生儿呼吸抑制。确保胎儿娩出前产妇达到足够的麻醉深度仍然是麻醉医生面临的主要问题；因此，选择抑制母体应激反应并对新生儿影响最小的麻醉药物至关重要。

右美托咪定是一种高度选择性的α2-肾上腺素能受体激动剂，可以通过直接作用于脊髓交感神经节前神经元来阻断交感神经系统的活动。尽管右美托咪定降低血压和心率的机制尚不明确，但它涉及通过激活中枢神经系统中的α2-肾上腺素受体来减少去甲肾上腺素释放和抑制交感神经活动。与瑞芬太尼相比，右美托咪定更不易引起新生儿短暂性呼吸抑制，并且由于其镇痛和镇静作用且无明显的呼吸抑制，已被用于产科全身麻醉。

然而，关于右美托咪定在产科全身麻醉中的应用数据有限，因此有必要进一步评估剖宫产全身麻醉期间右美托咪定对母体、胎儿和新生儿的影响。右美托咪定通过作用于α2-肾上腺素受体可能导致心动过缓的副作用。关于其通过胎盘转运及后续对胎儿心率调节的心血管影响仍知之甚少。迄今为止，尚无系统性研究评估母体使用右美托咪定对子宫内胎儿心脏生理功能的潜在影响。因此，为了填补这一知识空白，本研究观察了产妇的应激反应，进行了脐动脉（umbilical artery，UA）和脐静脉（umbilical vein，UV）的血气分析，评估了新生儿的心率、Apgar评分和神经适应能力评分（neurologic adaptive capacity scores，NACS），并监测了胎儿心率，以探索在剖宫产全身麻醉使用右美托咪定诱导并联合丙泊酚维持时，其对母体、胎儿和新生儿的影响。

材料与方法

研究对象：本研究已获得相关伦理委员会的批准，并且所有产妇均签署了知情同意书。根据使用PASS软件估算的样本量，选取了2022年7月至2025年1月期间在全身麻醉下进行剖宫产手术的60名产妇。纳入标准如下：足月妊娠、单胎、ASA 分级II级、存在椎管内麻醉禁忌症或拒绝接受椎管内麻醉的产妇。排除标准如下：拒绝参与本研究的产妇、胎儿窘迫及体重过低的新生儿、采血失败、对右美托咪定过敏的产妇或患有全身性疾病（如神经系统疾病、心脏、肺、肝脏或肾脏疾病）的产妇。将60名产妇随机分为三组，每组 20 例。给药方法、随访以及各项评分均遵循双盲原则。

麻醉

进入手术室后，使用监测仪（BeneVision N15监测系统，迈瑞，中国）常规持续监测血压、心电图、脉搏血氧饱和度和脑电双频指数（bispectral index，BIS）进行，并在右前臂插入静脉导管（18-G）以输注液体和药物。手术部位用碘伏消毒并用无菌手术单覆盖，使用彩色多普勒超声监测胎儿的心率，其中一台超声配有无菌探头。在DEX1和DEX2组中，分别在5分钟内以0.4和0.6 µg/kg的剂量诱导麻醉，并以0.4和0.6 µg/kg/h的剂量维持麻醉直至胎儿娩出。对照组（C组）给予等体积生理盐水，给药方法相同。除了研究设计者外，麻醉实施者和评估人员均不知道输注内容。三组使用2mg/kg的丙泊酚和1 mg/kg的罗库溴铵进行全身麻醉诱导和气管插管。在气管插管后进行切皮；在手术和全身麻醉期间泵注丙泊酚来维持产妇的BIS在40-60；钳夹脐带后，静脉注射舒芬太尼 0.3 µg/kg，并根据血流动力学状况进行调整。当MAP或HR超过基线值的20%时，静脉注射给予舒芬太尼 0.15 µg/kg。收集UA和UV的血液用于血气分析（I-STAT300，ABBOTT，USA）。

结果与数据收集

记录产妇的年龄、BMI、孕周、诱导至脐带钳夹时间间隔以及丙泊酚和罗库溴铵的剂量。记录产妇在基线、诱导后、插管/切皮时以及胎儿娩出时的MAP和HR。记录胎儿在基线和诱导后（在插管/切皮前）的心率、1分钟和5分钟时的Apgar评分以及 出生后0.5小时和3小时的NACS。还记录了UA和UV的血气分析结果。

统计分析

数据以均值±标准差的形式表示，并使用GraphPad Prism 7（GraphPad Software, San Diego, CA, USA）进行分析。三组间的数据使用单因素方差分析（ANOVA）进行分析，ANOVA 后采用Bonferroni检验进行多重比较。同一组诱导前后的数据采用配对t检验进行分析。P 值＜0.05 被认为具有统计学意义。

结果

10例被排除在研究之外：5例采血失败，2例新生儿体重过低，3例产妇拒绝参与而被剔除。三组在年龄、BMI、孕周、诱导至脐带钳夹时间间隔、BIS以及丙泊酚和罗库溴铵用量方面无差异（p>0.05）（表1）。

在基线和诱导后，三组产妇的MAP和HR均无显著差异（p>0.05）。在插管/切皮时，DEX1组和DEX2组的MAP和HR显著低于C组（p<0.05），但DEX1组和DEX2组之间无显著差异（p>0.05）。在胎儿娩出时，三组间MAP无显著差异（p>0.05）；DEX1组和DEX2组的 HR显著低于C组（p<0.05），但DEX1组和DEX2组之间无显著差异（p>0.05）（图1）。

在每个组内，基线和诱导后的胎儿心率均无显著差异，基线和诱导后的胎儿心率也无显著差异；新生儿的心率变化范围为126-164次/分钟。三组间UA和UV血气分析的 pH值、动脉二氧化碳分压（PaCO2）、动脉氧分压（PaO2）、碱剩余（BE）、血氧饱和度（SO2%）、碳酸氢根离子（HCO3-）和总二氧化碳分压（TCO2）均无差异（p>0.05）（表2），新生儿1分钟和5分钟的Apgar评分以及0.5小时和3小时的NACS评分在三组间也无差异（p>0.05）（表3）。

讨论

在本研究中，全身麻醉诱导时静脉注射0.4或0.6 µg/kg剂量的右美托咪定联合丙泊酚，并以0.4或0.6 µg/kg/h的速率维持，有效降低了产妇在插管/切皮时的MAP，并降低了产妇在插管/切皮和胎儿娩出时的HR。此外，右美托咪定对胎儿心率、UA和UV血气分析、新生儿Apgar评分以及NACS均无显著影响。右美托咪定通常静脉给药，负荷剂量为0.3-1.2 µg/kg，随后以0.2-0.8 µg/kg/h的速率维持输注。该方案能提供足够的镇痛和镇静效果，同时减少对阿片类药物的需求，并减轻插管和拔管时的应激反应。多项研究探讨了右美托咪定在产科全身麻醉中的应用；与单独使用丙泊酚相比，在患有或不患有子痫前期的产妇全身麻醉中，输注0.4或0.6 µg/kg剂量的右美托咪定进行诱导，随后以0.4或0.6 µg/kg/h的速率维持；0.4和0.6 µg/kg/h剂量的右美托咪定能有效减轻手术和插管引起的母体血流动力学波动和应激反应。因此，在本研究中，在剖宫产全身麻醉诱导时联合丙泊酚输注了0.4或0.6 µg/kg剂量的右美托咪定。两种剂量均通过降低产妇MAP和HR，有利于抑制插管/切皮时的母体应激反应。未观察到产妇术中知晓病例，也未出现明显的心动过缓或低血压，这与之前的研究结果一致。右美托咪定在感觉阻滞和镇痛方面具有优势，能够缩短感觉阻滞的达峰时间并延长感觉阻滞时间。右美托咪定显著延迟术后首次疼痛的发作，降低术后疼痛的发生率，并通过激活脊髓突触前膜和后膜上的α2受体，抑制去甲肾上腺素释放，阻断疼痛信号向大脑传递。儿茶酚胺释放水平与应激反应相对应；右美托咪定降低了血浆中去甲肾上腺素和肾上腺素的浓度。在这项研究中，右美托咪定降低了产妇的交感神经活性，伴随着血压和心率的下降，这可能与其镇痛作用及降低血浆儿茶酚胺水平的效果有关。

多项研究比较了瑞芬太尼和右美托咪定在产科全麻诱导期间对母亲和新生儿的影响。在诱导时给予瑞芬太尼或右美托咪定，随后持续输注至胎儿娩出。两种药物在控制剖宫产术中产妇MAP和HR方面均具有积极作用，证明了对产妇的有效性和安全性。瑞芬太尼在控制插管和切皮的血流动力学反应方面比右美托咪定更有效，而右美托咪定对新生儿的呼吸抑制作用要小于瑞芬太尼。

在本研究中，三组间新生儿1分钟和5分钟的Apgar评分，以及UA和UV血气分析结果（pH值、PaCO2、PaO2、BE和SO2%）方面均未观察到显著差异。这些发现表明，在产科全身麻醉诱导中使用0.4或0.6 µg/kg的右美托咪定对胎儿氧供没有不良影响。然而，右美托咪定的半衰期为2-3小时；因此，从母体转运后，它仍会在新生儿体内存留一段时间，可能会导致不良影响。

NACS已被用于筛查和诊断由产时药物引起的新生儿中枢神经系统抑制，即使Apgar评分正常，也能显示出行为和神经学变化。为了确定右美托咪定对新生儿是否有延迟性副作用，我们观察了新生儿0.5小时和3小时的NACS，发现三组间没有显著差异；这证实了0.4或0.6 µg/kg的右美托咪定对新生儿没有显著的不良影响。本研究的结果与之前的研究结果一致。

心率的降低是右美托咪定的一种不良反应。作为一种高度亲脂性的药物，右美托咪定很容易通过胎盘进入胎儿体内，其胎盘转运率约为0.70。在本研究中，诱导至脐带钳夹的时间间隔约为11分钟（表1）。尽管既往研究显示右美托咪定对新生儿无显著不良结局，但关于右美托咪定是否会导致胎儿心动过缓的数据仍缺乏。因此，在本研究中，为确定右美托咪定是否降低胎儿心率并导致心动过缓，使用便携式彩色多普勒超声连续监测胎儿心率，未观察到胎儿在基线与诱导后的HR存在差异，三组间也无差异。这些结果表明，在产科全身麻醉诱导和维持中使用0.4或0.6 µg/kg剂量的右美托咪定对胎儿心率无明显不良影响，彩色多普勒超声可用于评价全麻药物对胎儿心率和胎盘血流的影响。

局限性

本研究为单中心、随机、对照临床试验，研究的样本量较小，仍需开展多中心、大样本、长期随访的临床研究，以评价右美托咪定用于产科全身麻醉对母体和胎儿（或新生儿）的安全性和有效性。我们没有检测到右美托咪定对子宫收缩的影响。体外研究表明，治疗水平的右美托咪定可以直接增强子宫收缩的频率和振幅，子宫肌层收缩可能会对分娩前的胎儿造成伤害。

结论

研究表明，在剖宫产全身麻醉诱导和维持阶段使用右美托咪定能够减轻气管插管和手术引起的应激反应，且对胎儿或新生儿没有不良影响。右美托咪定用于产科全身麻醉的诱导和维持对产妇有益，且对胎儿和新生儿是安全的。

参考文献

Yu Z, Liu Y, Duan F, Li Q, Yan D, Zhang L, Wang Z, Zhang M, Zhao Q. The Effect and Safety of Dexmedetomidine Administration on Mother and Foetus/Neonates During General Anaesthesia in Caesarean p: A Randomised Controlled Trial. J Invest Surg. 2025 Dec;38(1):2495089. doi: 10.1080/08941939.2025.2495089. Epub 2025 Apr 30. PMID: 40302558.

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